腹腔鏡治療婦科急腹癥59例臨床體會

遼寧省撫順市順城區中心醫院（113006） 趙志杰

腹腔鏡治療婦科急腹癥59例臨床體會

遼寧省撫順市順城區中心醫院（113006） 趙志杰

近2年來，我院采用腹腔鏡治療婦科急腹癥59例，現將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組59例。年齡18～52歲，平均33.5歲。59例中，輸卵管妊娠20例，卵巢妊娠6例，卵巢黃體破裂12例，卵巢巧克力囊腫破裂4例，卵巢囊腫蒂扭轉5例，慢性盆腔炎6例，宮內膜異位囊腫破裂1例，急性盆腔炎5例。

1.2 手術方法 59例均行氣管插管全麻。患者保持頭低足高體位。臍下緣部分豎向切開皮膚組織，長度為1cm，Veress針在臍孔內進行穿刺，向腹腔內灌注CO2氣體2L左右，灌注后的腹內壓力為12～14mmHg。順穿刺后套針放入腹腔鏡，探查盆腔情況。在腹腔鏡的協助下，在麥氏點和對應的另一側分別做切口，長度為0.5cm和1.0cm，行第2、3點的穿刺，并放入照明系統和手術操作器械，必要時在恥骨聯合上行第4穿刺點。對異位妊娠，視患者意愿及病灶處是否有破裂決定手術的具體方式。如患者需要保留生育功能，且輸卵管妊娠的病灶未發生破裂的，先行切開輸卵管，再取出胚胎組織。如患者年齡較大已無生育功能，或術中輸卵管出血量較大無法控制的，行輸卵管切除術。黃體或巧克力囊腫破裂者給予電凝止血，病情重者則切除部分卵巢。卵巢囊腫蒂扭轉者觀察卵巢是否出現壞死，如已經壞死，需要切除患側的附件。如尚未壞死，將卵巢回復原位，并剝除囊腫。急慢性盆腔炎者先行切開盆腔內的膿腫，引流吸出膿液。對于宮內膜異位囊腫行囊腫剝除術。

2 結 果

59例均在腹腔鏡下順利完成探查和治療手術，無中轉開腹手術病例，手術成功率為100%。具體手術方式見表1。手術時間為（134±11.5）分鐘，術中出血量為（53±19.65）mL，住院時間（5.7±1.3）天，所有患者均痊愈出院。

2.1 術后情況 術后恢復好，疼痛輕，無需用止痛藥。59例有5例發熱，但均＜38℃。全部患者術后8小時恢復飲食，術后6小時拔除尿管，并下床活動，保留輸卵管者術后3天復查血人絨毛膜促性腺激素（p－hcG）值至正常，術后4～7天出院。

2.2 手術并發癥 本組發生腹壁氣腫1例，未給手術過程造成影響。1例出現皮下瘀血，估計是在進行輔助穿刺時，腹壁下的動脈受到了損傷，造成血管的回縮。通過觀察未發現瘀血繼續發展，因此未采取特殊的處理措施，1周后瘀血自行吸收。3例出現肩膀和背部疼痛，估計是腹腔內未排盡的CO2氣體對膈神經造成刺激所致，給予對癥處理措施后3天內癥狀全部消失。近期并發癥共計5例，占總例數的8.47%。

3 討 論

3.1 異位妊娠（EP） 是最常見婦科急腹癥，早期及時診斷治療能避免EP破裂、內出血所致的嚴重后果。有學者認為［1］，腹腔鏡是目前提高EP診斷水平的最佳手段，腹腔鏡治療EP是腹腔鏡婦科手術中開展最早、最成熟的手術之一，是首選的手術方式。一般認為，腹腔鏡手術僅適合輸卵管未破裂或已破裂，但血液動力學穩定的患者，有大量內出血及休克癥狀的患者屬禁忌證［2］。但對于有經驗的腹腔鏡醫師而言，如果有合適的麻醉及先進的心電監護及支持治療，如輸血等，仍可選擇腹腔鏡手術［3］。本資料中9例休克型EP患者在積極抗休克同時行全麻下腹腔鏡手術均全部成功。

3.2 腹腔鏡在急性化膿性盆腔炎中的應用 處理婦科急性盆腔炎及盆腔膿腫的目的是預防感染進一步擴散引起敗血癥、感染性休克等近期并發癥以及盆腔粘連＼輸卵管閉塞、不育以及盆腔疼痛遠期并發癥。腹腔鏡手術曾被認為是急性化膿性盆腔炎的禁忌，認為手術操作尤其是頭低腳高位以及術中水沖洗會引起炎癥擴散。但隨著腹腔鏡技術水平的提高和手術器械的改進，腹腔鏡在婦科的適應證不斷擴大。實踐證明，腹腔鏡手術加上術后治療化膿性盆腔炎合理而且有效。腹腔鏡由于切口小，傷口感染的機會少，避免了開腹手術傷口感染機會增多的危險［4］。我院采用腹腔鏡下膿腫切開、抽吸膿液、或膿腫切除、清理炎碎片、大量液體或抗生素液沖洗膿腔及盆腔，加上術后可進行腹腔引流，有利于炎癥細胞及病菌的消除。本組11例患者經腹腔鏡治療后無l例出現炎癥擴散，且術前的癥狀、體征術后很快消失，無并發癥發生。

3.3 卵巢妊娠、卵泡破裂或卵巢黃體破裂 處理相對簡單，破裂出血處電凝止血即可奏效。

3.4 卵巢囊腫 卵巢蒂扭轉的鏡下處理應根據腫物的性質和有無組織壞死而定。如果是單純囊腫或生理性囊腫并無壞死，可在鏡下復位對囊腫進行剝除，剝離面電凝止血，如有明顯壞死則應行附件切除。本組2例因扭轉時間長，腫物表面出現紫黑壞死，故行附件切除。

3.5 子宮內膜異位囊腫 有20%～40%自發破裂，與周圍形成粘連瘢痕，破裂后具有生長機能的內膜組織可在盆腹腔種植，形成新病灶，如能及時診治，可以中斷這個惡性循環，減少粘連，緩解疾病。本組1例術中發現為宮內膜異位囊腫破裂，腹腔組織被染成咖啡色，給予徹底沖洗并剝除囊腫壁，術后藥物鞏固治療了6個月，效果良好。

3.6 腹腔鏡手術的安全性 在腹腔鏡手術治療婦科急腹癥的安全性方面，腹腔鏡手術原則與開腹手術相同，但因鏡下手術條件不同，其操作方法要求也不一樣。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，手術人員配合的默契程度提高，婦科急腹癥腹腔鏡下治療是安全有效的。

表1 婦科急腹癥手術方式（例）

婦科急腹癥種類多，診斷困難，腹腔鏡的應用為早期診斷和治療提供了可能性［5］。腹腔鏡手術過程中，通過探頭傳送的視頻信號可以讓手術中的視野更加開闊和清楚，并能仔細觀察腹腔各臟器形態改變和病灶的范圍，為進一步的診斷提供了重要的參考。腹腔鏡治療屬于微創治療方法，手術成功率高，與傳統治療相比具有患者痛苦小，術后短期內即可恢復健康、住院時間短等突出的優點。筆者認為，隨著腹腔鏡設備的逐步完善和技術的普及，醫師手術技能的不斷提高，使用腹腔鏡手術治療婦科急腹癥將成為主要的手術方法。

［1］冷金花，郎景和.腹腔鏡在異位妊娠治療中的應用［J］.中國實用婦科與產科雜志，2000，16（4）：204

［2］中華婦產科雜志編委.婦科內鏡操作規范［J］.中華婦產科雜志，1997，32（5）：33

［3］羅麗莉，左緒磊.異位妊娠大出血的腹腔鏡手術處理［J］.中國內鏡雜志，2000，7（3）：50

［4］郎景和，冷金華.2002婦科腹腔鏡的現狀及展望［J］.實用婦產科雜志，2002，18（2）：67

［5］季振綱，張善艷，楊志奇，等.腹腔鏡在不明原因急腹癥診治中的應用［J］.腹腔鏡外科雜志，2004，9（4）：198

(本文編輯 遲東英）