小嬰兒腹腔鏡手術氣腹壓力對腹腔容積的影響*

胡 博 李 戈 戴春娟 葉祖萍 牛 軍 劉金柱

小嬰兒腹腔鏡手術氣腹壓力對腹腔容積的影響*

胡 博 李 戈 戴春娟 葉祖萍 牛 軍 劉金柱

目的：探討小嬰兒腹腔鏡手術氣腹壓力對腹腔容積的影響。方法：20例行腹腔鏡手術患兒，在氣腹前、氣腹壓力達5 mm Hg和10 mm Hg的10 min后，分別記錄患兒k·腹圍3、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SiO2）、呼氣末二氧化碳分壓[p（CO2)]。對比不同氣腹壓力下各參數的變化趨勢。結果：隨氣腹壓力增長，k·腹圍3、HR和p（CO2）逐漸升高。5 mm Hg氣腹壓力可使腹腔容積增加約35%，10 mm Hg氣腹壓僅可使腹腔容積再增加約11%。結論：較低氣腹壓力可以提供較充足的手術空間。

腹腔鏡檢查 氣腹 腹部 壓力 腹膜后間隙 嬰兒,新生 嬰兒

近年隨著腹腔鏡技術的不斷發展和完善，腹腔鏡手術在新生兒外科領域的應用越來越多，正在改變一些新生兒外科疾病的傳統治療觀念和治療方案。新生兒腹腔特別狹小，是腹腔鏡手術開展的主要難點。臨床醫生希望以更高的氣腹壓力獲得更大的手術操作空間，但由于新生兒器官系統尚未發育成熟，對CO2氣腹耐受能力差。這就形成了氣腹壓力設定與手術操作空間需求的矛盾。本研究旨在探討氣腹壓力與腹腔容積間的關系，為腹腔鏡的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月—2011年2月入住我院的20例需行腹腔鏡手術的患兒，男13例，女7例，日齡（40.16±16.62）d，體質量（4.37±1.24）kg，身長（54.30±4.12）cm。其中先天性肥厚性幽門狹窄14例，先天性巨結腸5例，腹部腫物1例。術前心、肝、腎功能基本正常，無明顯電解質紊亂。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手術室前30 min皮下注射阿托品0.01~0.02 mg/kg。患兒入室后面罩吸氧，開放靜脈，靜脈注射異丙酚3 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg和維庫溴銨0.08~0.1 mg/kg麻醉誘導后氣管插管機械通氣，并以異丙酚6~8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.5 μg/（kg·min）持續靜脈微泵輸注麻醉維持。停氣腹時停異丙酚，術畢停瑞芬太尼。術中全部用Bair HuggerTM加溫系統（505型）以減少體溫下降。使用呼吸機控制呼吸，吸入氣體加溫加濕，濕化器的回路內監測維持于37℃以下。采用小兒呼吸器壓力切換模式和麻醉環路。插管后調節呼吸參數以保持呼氣末 CO2分壓[p（CO2）]為 35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,氣腹后原則上不再調整呼吸參數。

1.2.2 監測指標 采用Datex-Ohmeda多功能監護儀對患兒進行連續監測。人工氣腹機為美國產Richard Wolf GMBH-75438型，CO2氣腹流量為100 mL/min。在氣腹前及穩定氣腹壓力5 mm Hg和10 mm Hg的10 min后，分別記錄患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SiO2）和 p（CO2），測量臍部冠狀面腹圍周長，并以系數（k）與腹圍的立方（腹圍3）的乘積表示腹腔容積的變化。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間的兩兩比較采用LSD-t法，不符合正態分布的計量資料以M（P25,P75）表示，比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

氣腹前后各指標的變化見表1。氣腹壓力5 mm Hg時，k·腹圍3、HR、MAP和p（CO2）均較氣腹前明顯增加。氣腹壓力10 mm Hg時，HR、p（CO2）和k·腹圍3較氣腹壓力5 mm Hg時也有明顯增加（P<0.05或P<0.01）。SiO2在氣腹前為0.951±0.005，氣腹壓5 mm Hg時為0.946±0.003，10 mm Hg為0.941±0.004，氣腹后無明顯變化，差異無統計學意義（F=1.14，P>0.05）。無低氧血癥發生。最初5 mm Hg氣腹壓力可使腹腔容積較氣腹前增加約35%，而氣腹壓力由5 mm Hg增長至10 mm Hg只能帶來約11%的腹腔容積增量。隨氣腹壓力的增加，腹腔容積的增長逐漸趨緩，氣腹壓力5 mm Hg與氣腹前k·腹圍3比值為1.345（1.302，1391），氣腹壓力10 mm Hg 與5 mm Hg時k·腹圍3比值為1.110（1.094，1.141），差異有統計學意義（Z=3.920，P<0.05）。

Table 1 The influence of pneumoperitoneum on abdominal circumference，respiratory and circulation表1 氣腹對腹圍及呼吸循環的影響 （n=20）

Table 1 The influence of pneumoperitoneum on abdominal circumference，respiratory and circulation表1 氣腹對腹圍及呼吸循環的影響 （n=20）

**P<0.01

氣腹情況氣腹前（1）氣腹壓 5 mm Hg（2）氣腹壓10 mm Hg（3）F P（1）∶（2）（1）∶（3）（2）∶（3）HR（次/min）120.85±12.77 131.00±15.13 136.80±14.19 18.22**0.004 0.001 0.025 MAP（mm Hg）52.81±10.10 61.34±12.57 65.97±17.11 10.97**0.001 0.004 0.237 p（CO2）（mm Hg）35.00±0.00 41.75±1.92 50.60±3.14 277.63**<0.001<0.001<0.001 k·腹圍3（cm3）34 043±7 460 45 791±9 276 51 057±10 078 253.19**<0.001<0.001<0.001

3 討論

腹腔鏡手術具有創傷小，腹腔騷擾小，術野清晰，術后腸道功能恢復快，腸粘連少等優勢，是手術治療嬰兒腹部疾患的良好選擇。人工氣腹對嬰幼兒呼吸和循環功能的影響大于成年人[1]。小兒腹膜面積相對于體質量的比例較成人大，對CO2的吸收也更集中更快[2]，更易造成高碳酸血癥甚至酸中毒[3]。CO2氣腹造成的高腹壓，使膈肌上移，肺容量減少，肺順應性降低，氣道阻力增加，肺泡通氣量下降，p（CO2）明顯升高，影響肺的通氣功能，對患兒呼吸功能影響很大。國外部分學者已經證實，降低氣腹壓力可以保護患者肺功能[4]。另外，CO2吸收所致的高碳酸血癥可刺激頸動脈體和主動脈體內的化學感受器，導致交感神經興奮，腎素-血管緊張素等釋放增加，對心血管系統產生明顯的興奮作用，使MAP升高，HR增快。而高腹壓致體循環阻力增加，也促使MAP與HR的進一步升高[5]。嬰兒可能存在卵圓孔和(或)動脈導管未閉，在氣腹時可能出現肺動脈壓反射性升高而導致血液右向左分流，造成心功能不全。因此，要以更低的氣腹壓力完成手術。

本研究發現，腹腔容積與氣腹壓力的增長間并不存在線性關系，即通過增加氣腹壓力往往不能獲得預期的腹腔容積增加值。5 mm Hg的氣腹壓力已使腹腔容積增加約35%，而進一步將氣腹壓力提升至10 mm Hg只能使腹腔容積再增加約11%。5 mm Hg是非常安全的氣腹壓力，對呼吸循環影響甚小，卻可提供手術所需的大部分操作空間，進一步提高氣腹壓使腹腔容積增長的幅度較小。因此在嬰兒腹腔鏡手術中建立CO2氣腹應更多關注對呼吸循環的影響，并聽取麻醉醫生的意見，一味追求高氣腹壓只會加劇對呼吸循環的影響，不利手術安全。

在置入穿刺器時，可考慮短暫給予較高的氣腹壓以增加腹壁張力，使穿刺時的落空感更加明確，避免對臟器的誤傷。同時，適度使用肌松劑使腹壁肌肉松弛，以更低的氣腹壓力達成對手術操作空間的需要，可進一步降低CO2氣腹對呼吸循環的影響。

[1]劉新春，陳彪.CO2氣腹對嬰幼兒腹腔鏡手術呼吸和循環的影響[J].內蒙古醫學雜志,2010,42(8):974-975

[2]鄭劍秋.新生兒腹腔鏡手術的麻醉管理[J].微創醫學,2007,2(4):287-289.

[3]張道珍,陳芳,邢大軍.小兒腹腔鏡手術各年齡段適宜氣腹壓力的研究[J].中國小兒急救醫學,2008,15(6):561-564．

[4]Joshipura VP，Haribhakti SP，Patel NR，et al.A prospective ran?domized，controlled study comparing low pressure versus high pres?sure pneumoperitoneum during laparoseopie cholecystectomy[J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(3)：234-240．

[5]陳劍,劉才堂.CO2氣腹對嬰幼兒腹腔鏡手術呼吸和循環的影響[J].臨床麻醉學雜志，2009,25(10):899-900.

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.026

*天津市衛生局科技基金資助項目（項目編號：2010KZ34）

300074 天津市兒童醫院外科（胡博，戴春娟，葉祖萍，牛軍，劉金柱）；天津中醫藥大學公共衛生教研室（李戈）

（2011-09-21收稿 2012-03-31修回）

（本文編輯 魏杰）

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