乳腺癌術后即刻與延期乳房再造的比較

楊景明 張學慧

乳腺癌術后即刻與延期乳房再造的比較

楊景明 張學慧

目的：比較乳腺癌術后即刻與延期轉移下腹部橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房再造的臨床效果。方法：選擇臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者78例，按照TRAM乳房再造的時間不同分為即刻再造組（即刻組）和延期再造組（延期組），即刻組患者在乳腺癌手術的同時行乳房再造，延期組患者在乳腺癌手術后6~12個月行乳房再造，比較2組患者術后乳房外觀、并發癥及其他臨床相關情況。結果：2組患者乳房外觀滿意率、平均住院時間、治療費用比較即刻組優于延期組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后并發癥、術后2年及5年生存率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：TRAM即刻乳房再造可提高患者乳房外觀滿意率，縮短住院時間，減少治療費用，對患者的術后生存無影響。

乳腺腫瘤 癌 乳房切除術，改良根治性 乳房成形術 腹直肌 外科皮瓣 轉移下腹部橫行腹直肌肌皮瓣

隨著乳腺癌發病率的逐年上升和診斷技術的提高，臨床上早期和年輕乳腺癌患者越來越多。傳統的乳房切除手術對女性，尤其是年輕女性，無論在生理還是心理上均造成嚴重的打擊[1-2]。理想的治療模式是在根治腫瘤的同時保持或恢復女性乳房形態完整[3]。由于中國女性的傳統觀念及對于乳腺癌的懼怕心理，多數早期乳腺癌患者也拒絕保乳手術，要求行根治手術。乳房再造既可達到乳腺癌根治又可以滿足患者術后對乳房形態的要求[4]。轉移下腹部橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）乳房再造是目前臨床上常用的手術方法，根據時機不同，可分為即刻和延期乳房再造。本文對以上2種乳房再造方法的臨床效果進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇天津醫科大學附屬腫瘤醫院及天津市大港醫院2003年6月—2005年5月行即刻或延期TRAM患者78例，患者均有乳房的需求，術前肝腎功能正常，心肺功能正常，無糖尿病及其他影響切口愈合的慢性疾病，且能夠耐受長時間手術。即刻再造組46例，年齡28~54歲，平均年齡（42.3±5.4）歲，臨床Ⅰ期乳腺癌患者28例，Ⅱ期乳腺癌患者18例；浸潤性導管癌37例，浸潤性小葉癌6例，髓樣癌3例。延期組32例（均為根治術后有再造要求的患者），在乳腺癌手術后6~12個月行TRAM乳房再造，年齡27~56歲，平均年齡（43.7±5.8）歲，均為Ⅱ期乳腺癌患者，其中浸潤性導管癌28例，浸潤性小葉癌2例，髓樣癌2例。

1.2 手術及治療方法 術前給予充分的準備；術前經病理證實均為乳腺癌；行乳腺癌改良根治術，并盡可能保留乳房皮膚，利于乳房再造；術后給予抗感染、營養支持、維持水電解質平衡等治療，并加強各項專科護理。上述患者均行TRAM乳房再造，具體方法為:以臍上0.5 cm為上界，恥骨聯合上為下界，兩側以髂前上棘為界，取下腹部橫梭形切口，切取（25~32）cm×（10~12）cm皮瓣，以健側腹直肌為蒂，找到腹壁下血管，切斷結扎。經皮下隧道將橫行腹直肌肌皮瓣轉移至患側胸部。注意保護肌皮瓣的腹壁下血管及其穿支。根據對側乳房大小及形態，切除Ⅳ區及少部分Ⅲ區皮瓣，修整塑形肌皮瓣。將保留皮瓣去表皮充填乳房，與胸壁縫合固定。轉移時注意防止腹直肌過度旋轉及張力過大，同時觀察肌皮瓣血供情況。分別于再造乳房外側緣、下緣及隧道兩側置引流，并保持引流通暢。腹壁缺損處行聚乙烯補片修補缺損。術后注意早期保持屈膝屈髖位5~7 d，防止腹壁傷口裂開。

1.3 評價標準及觀察內容 2組患者術后6個月內每月隨訪，術后6個月~2年每3個月隨訪，2年后每6個月隨訪。根據Harris評價標準[5]評價患者術后乳房外觀。（1）優:再造乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱。（2）良:再造乳房與健側乳房大小位置相差不多，著裝后雙乳無明顯差別。（3）一般:雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳差別明顯。（4）差:再造乳房嚴重變形。優+良合計為乳房外觀滿意。記錄2組患者術后并發癥，包括皮下積液、皮下血腫、切口處愈合不良、乳頭處血運障礙、皮瓣處血運障礙；同時記錄平均住院時間、平均治療費用、乳房再造手術后2年及5年生存病例等。

1.4 統計學方法 使用SPSS 16.0軟件進行分析，計數資料數據以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料數據采用表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

（1）術后乳房外觀評價比較。即刻組術后乳房外觀Har?ris評價標準優、良、一般、差分別為19、25、1、1例，延期組分別為12、14、4、2例，即刻組、延期組乳房外觀滿意率分別為95.7%和81.3%，差異有統計學意義（χ2=4.181，P＜ 0.05）。（2）術后并發癥情況比較。2組患者術后并發癥比較差異無統計學意義（均P>0.05）,見表1。（3）其他臨床相關情況比較。2組患者平均住院時間及平均治療費用比較差異有統計學意義（均P<0.05），乳房再造術后2年和5年生存例數比較差異無統計學意義（均P>0.05），見表2。

Table 1 Comparison of postoperative complications between two groups表1 2組患者術后并發癥情況比較 例（%）

Table 2 Comparison of clinical related problems between two groups表2 2組患者其他臨床相關情況比較

3 討論

對于乳腺癌的治療，根治術或改良根治術是主要手段；術后再造一個外形逼真、手感良好、與對側乳房對稱的新乳房，對乳腺切除患者十分必要[6]。對乳腺癌患者施行乳房再造應從腫瘤治療安全的角度及整形美容的角度兩方面考慮，并遵循:（1）再造所采用的技術不會干擾乳腺癌的治療，不影響治療的療效與預后，不影響腫瘤復發的及時檢出與再治療。（2）再造的乳房應達到理想的美容及功能效果，能改善乳腺癌患者術后的軀體形象，防止或減輕心理創傷，提高患者的生活質量[7]。

乳腺癌乳房切除后乳房即刻再造和延期再造各有其優點。穆蘭花[8]通過臨床觀察認為,即刻乳房再造的優點是:（1）切除與再造一次完成，減少住院時間與費用。（2）可避免患者經歷失去乳房的痛苦。（3）再造乳房的形態更為美觀。龍笑等[6]認為，即刻再造與延期再造相比，從心理學角度，前者避免了視覺和心理接受乳房缺失而導致的心理創傷，從外科學角度，前者可減少患者手術和麻醉的次數，從經濟學角度，前者可減少住院次數，使患者不再承受二次手術和住院的經濟負擔；對于醫院而言，縮短了平均住院日，可增加床位周轉率，而減少住院次數也極大地節約了醫療費用及醫療資源。延期乳房再造的優點是可以避免乳房再造與乳癌輔助治療的相互干擾[9]。但總體上，即刻再造相對延期再造更有優越性。延期再造術后瘢痕組織牽拉明顯，放療后胸壁皮膚質量下降，既不利于兩側乳房的對稱，也無法獲得自然的下皺襞[10]。Tran等[11]應用TRAM即刻乳房再造后進行放療，與放療后進行延遲乳房再造者相比，早期并發癥無明顯差別。Min等[12]對129例早期乳腺癌患者行保留皮膚的乳腺癌改良根治術即刻乳房再造，隨訪5~10年，認為即刻乳房再造在腫瘤學上是安全的。

筆者通過臨床效果對比發現，乳腺癌術后行即刻和延期TRAM乳房再造均能有效改善患者乳房外觀，前者乳房外觀滿意率高于后者；2組患者術后并發癥比較，差異均無統計學意義，即刻乳房再造較延期乳房再造住院時間短、住院費用低，2組患者乳房再造后2年和5年生存例數比較差異均無統計學意義。因此，對于乳腺癌術后行TRAM乳房再造的患者，應首選即刻乳房再造。

[1]姚成才,姜杰,葉彼德,等.皮下乳腺癌改良根治術后Ⅰ期假體乳房再造術的探討[J].中國腫瘤臨床與康復,2008,15(1):93-96.

[2]曾健,陸云飛,林進令.保留皮膚或保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術后擴展型背闊肌肌皮瓣即時乳房再造[J].中國綜合臨床,2005,21(10):897-899.

[3]張學慧，尹健，肖春花.乳腺癌術后乳房重建術式的選擇[J].中華乳腺病雜志(電子版),2008,1(5):48-53.

[4]蘇逢錫,胡孝渠.乳腺癌根治性手術后即刻乳房再造臨床應用與評價[J].中國實用外科雜志,2006,26(4):263-265.

[5]蔣宏傳,李發成,王克有,等.乳腺癌改良根治術與乳房即時再造[J].中國微創外科雜志,2004,4（5）:390-391.

[6]龍笑,劉志飛,王曉軍,等.乳腺癌術后即刻乳房再造治療流程及其療效[J].協和醫學雜志,2011,2(1):65-69.

[7]宣立學,穆蘭花,張保寧.整形外科技術在乳腺癌治療中的應用[J].中國實用外科雜志,2006,26(4):306-308.

[8]穆蘭花.顯微外科技術在乳房再造中的應用[J].國際外科學雜志,2007,34(7):435.

[9]劉武韜,欒杰.乳癌術后乳房再造的時機選擇[J].中國美容醫學,2009,18(1):123-125.

[10]狄根紅,吳炅,亓發芝,等.乳腺癌術后一期乳房再造[J].中國癌癥雜志,2006,16(4):257-261.

[11]Tran NV,Chang DW,Gupta A,et al.Comparison of immediate and de?layed free TRAM flap breast reconstruction in patients receiving postmastectomy radiation therapy[J].Plast Reconstr Surg,2001,108(1):78-82.

[12]Min SY,Kmi HY,Jung SY,et al.Oncological safety and quality of life associated with mastectomy and immediate breast reconstruction with a latissmius dorsi myocutaneous flap[J].Breast J,2010,16(4):356-361.

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.020

300270天津市大港醫院外二科（楊景明）；天津醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科（張學慧）

（2011-09-26收稿 2011-11-22修回）

（本文編輯 李國琪）