腹腔鏡下全直腸系膜切除經肛門取出標本的直腸癌根治術

韓方海 華立新 詹文華

傳統的腹部外科手術需要切開腹壁，經腹前壁進入腹腔，完成腹腔和盆腔手術。隨著微創外科技術的發展，結直腸癌根治手術可以通過腹腔鏡技術和機械人技術來完成。與傳統的開腹手術比較，微創外科技術可以減輕患者術后疼痛，縮短住院時間，縮小腹部切口，并且循證醫學一級證據表明腹腔鏡下結腸惡性腫瘤的根治手術可以獲得與傳統的開腹手術相同的近期療效，術后的局部復發率和生存率相同[1]。但是，目前的微創技術，需要在腹部有多個戳孔，并且需要切開小的腹部切口，取出標本和進行一定的手術操作，因此有一定的切口感染和切口疝的發生率。近年，已經陸續有經人體的自然通路完成腹腔手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)的報道，如經口腔、陰道、肛門直腸和膀胱等[2-4]，可以避免切開感染和切口疝的發生，具有一定的美容效果。不過由于技術上尚未完全成熟，NOTES在結直腸癌根治手術上的應用還存在有待解決的問題。作為NOTES的橋梁，經自然通道取出標本(natural orifice specimen extraction,NOSE)，是應用傳統的腹腔鏡技術完成直腸癌根治性手術切除，經自然通道取出標本，即可不影響根治性，又可避免為了取出標本切開腹壁切口，在技術上是可行和安全的[5]。以下介紹我們應用全腹腔鏡下進行結直腸癌根治性全直腸系膜切除，經肛門取出標本和經肛門吻合的手術技術。

資料和方法

一、一般資料

在2011年3至7月，中山大學附屬第一醫院胃腸外科經術前電子內窺結腸鏡檢查，取病理活組織檢查證實12例直腸腺癌患者。肛門指診和結腸鏡確認腫瘤下緣距離肛緣8 cm以內8例，8 cm以上4例。腫瘤侵犯腸管范圍：≥1/2周的5例，<1/2周的7例。腫瘤最大直徑為2.5～6.0 cm，平均直徑為(4.6±1.7) cm。性別：男5例，女7例。年齡：32～78歲，平均年齡(61.2±7.5)歲，體重指數(body mass index,BMI)19.8～28.0 kg/m2。術前影像學評估無盆腔側壁淋巴結、肝臟以及肺部轉移。

二、手術操作過程

患者取截石位，雙下肢外展、抬高25°，臍下插入12 mm的Trocar，建立氣腹。手術過程分為：(1)腹腔操作：全直腸系膜切除(total mesorectal ectomy,TME)，主要在腹腔鏡下完成；(2)會陰部操作：主要經肛門切斷直腸，經肛門拖出標本，荷包縫合，完成結腸直腸(肛管)吻合。按照腹腔鏡直腸癌根治手術方法，右下腹部戳入12 mm的Trocar，平臍部水平右外側腹部戳入5 mm的Trocar，左下腹部象限戳入5 mm的Trocar。用超聲刀在直腸右側骶骨岬部位開始分離，切開直腸系膜右側，向右側進入直腸系膜和盆腔臟層筋膜之間，注意保護右側下腹下神經，向下方分離盆腔骶骨前間隙。在直腸固有筋膜和盆腔臟層筋膜間分離，沿左、右側盆側壁，左右腹下神經和盆腔神經叢內側分離。向左側分離，透過薄層筋膜可見到左側輸尿管。沿直腸系膜表面筋膜向上分離到腸系膜下動脈的根部，保護上腹部神經叢。切開乙狀結腸和降結腸外側腹膜，游離乙狀結腸和降結腸，主要保護左側生殖血管和左側輸尿管。絡化腸系膜下動脈根部，用大號或者超大號Hem-o-lock夾閉腸系膜下動脈根部附近，并切斷。向左側分離結腸系膜內的腸系膜下靜脈，用Hem-o-lock，切斷。切斷乙狀結腸動脈主干，保留邊緣動脈弓。在邊緣動脈內側2 cm左右部位，用超聲刀切斷乙狀結腸動靜脈1～3分支，在擬切斷近端結腸部位，切斷邊緣動脈，用腔鏡下切割縫合器切割、閉合近端結腸。切開直腸外側腹膜，游離、切斷直腸左右側韌帶。切開腹膜反折，沿著Denonvillier筋膜分離，充分游離直腸，可達到肛提肌平面。確定直腸下切緣，裸化直腸。

會陰部操作：充分擴肛，經肛門內荷包封閉腫瘤下切緣直腸壁，經盆腔或者經肛門切斷直腸，用標本袋保護保留的直腸和斷端，經肛門拖出標本(圖1)拖出近端結腸斷端，在肛緣附近，行荷包縫合，置入吻合器抵釘座、結扎，送回盆腔(圖2)。肛門內置入擴肛器，縫合固定，經肛門用2-0 prolene線內荷包縫合一周(圖3)，放入吻合器主體，結扎固定。建立氣腹，在腹腔鏡下完成結腸-直腸(肛管)吻合術。如果腫瘤位置在距離肛緣4 cm以內，可以經肛門確定腫瘤下切緣，切斷直腸遠切緣，手工完成結腸-肛管吻合術。重建以后盆腔沖入生理鹽水，阻斷近端腸管，經肛門進行充氣實驗，如果吻合口不完整，盆腔液體上有氣泡溢出。切除的標本進行肉眼評估直腸系膜完整性[6]和環周切緣[7]的情況(圖4)。

結果

12例均成功完成經腹腔腹腔鏡下直腸癌根治性，直腸系膜切除經肛門取出標本，低位或者超低位吻合術，無一例中轉開腹，下切緣均為陰性。其中低位吻合6例，超低位吻合6例；患者詳細臨床病理學情況(表1)。

討論

在過去20年里，微創外科技術在結直腸外科的應用取得長足的進步，大的腹部切口逐漸被小的腹部切開所取代，不僅在術后康復和美容學上看到了微創外科所帶來的益處，在減小手術干擾、保持機體免疫和內環境穩定、實現術后快速康復、減小患者心理壓力等方面都獲得益處。但目前，大多數腹腔鏡下結直腸切除需要腹部切開來完整的取出標本，為確保手術操作過程不違背腫瘤學原則，需要在腹部切口至少4 cm以上的切口，所以仍有腹部切開感染和切口疝等并發癥。根據大宗病例統計，切口疝的發生率為0.5%～2.0%[8]。

為了進一步減少微創外科對機體的影響，完全消除腹部切口，逐漸出現了NOTES。NOTES的主要手術入路有經口(經胃)、肛門(經結腸/直腸)、尿道(經膀胱)、經陰道(后穹窿切開)等人體的自然腔道進行闌尾切除、膽囊切除、胃切除以及結直腸切除等。在2002年，Gettman等[9]首例報道了在豬的實驗模型體內成功完成經過陰道的腎臟切除術，Kalloo等[10]在2004年發表了經胃的途徑進入腹腔的經驗，然后在豬的體內進行多種診斷和技術操作，包括取組織活檢、管道結扎、膽囊切除、闌尾切除，脾臟切除，卵巢切除以及胃腸吻合等。在2006年Fukunaga等[11]在豬的體內，把膀胱作為手術入路，進行了NOTES手術。盡管應用經膀胱入路手術途徑和其他的NOTES可以成功進行結直腸癌根治手術，但是目前尚存在諸多不利的因素，并且需要同時應用腹腔鏡和內窺鏡引導，才可以完成手術。所以盡管人們熱衷于NOTES手術，在人體內僅限于經胃的途徑切除闌尾和經陰道途徑切除膽囊。而經結直腸內窺鏡途徑進行結直腸癌根治手術，僅有少數報道，主要考慮腸道內排泄物污染腹腔的可能性問題，經結腸腔內入路系統增加了感染的可能，影響了手術的安全性。2006年Breinstein經陰道取標本進行乙狀結腸切除術，Wilson等[12]在2007年經陰道取出標本進行右半結腸癌根治術，Franklin應用NOSE在體內完成了右半結腸癌根治術和吻合。在2008年Lacy等[13]首次報道了經陰道途徑根治性乙狀結腸癌根治手術，2008年Dozois等[14]描述了對遺傳性結直腸多發性息肉病合并癌變的患者，進行了全結腸切除，經陰道途徑取出標本。以上這些技術的不足造成手術操作技術復雜，延長了手術時間，增加醫療費用，在腹腔內開放腸管增加了腹腔內膿腫和腫瘤擴散的機會。盡管文獻上沒有報道，事實上經陰道后穹窿切開，有時難以取出腫瘤比較大的標本。所以，應用NOTES技術在臨床上進行直腸癌全系膜切除，低位(超低位)保肛手術尚存在許多有待解決的技術問題。TME手術是所有的直腸癌根治手術必須遵循的原則。臨床報道證實，傳統的開腹手術并發癥的發生率為4%～28%，根治性切除約為50%[11]。傳統的經直腸肛門途徑切除(或者肛門外翻遠端直腸進行肛門外吻合)[15]，如果腫瘤直徑較大，腸系膜肥厚，盆腔狹窄，有時難以經傳統的經直腸肛門途徑切除，并且有時難以準確的確定和解剖直腸固有筋膜和Denonvillers筋膜，不能做到“W”或“U”型切除，遠側殘留的直腸壁裸化不完全，荷包縫合不確實，手術后腫瘤的復發率較高，沒有形成一個統一的外科操作規范。目前有嘗試經肛門途徑在直腸壁上進行腸切開，類似于經胃的途徑進行直腸癌根治手術的報道，由于增加了腸道內糞便細菌污染腹腔的可能性，加之解剖部位和器械的限制，目前只是在動物實驗，豬的體內和新鮮尸體上進行。并且如果患者肥胖、腫瘤較大，盆腔狹小，腸系膜肥厚，腸系膜內多個淋巴結轉移等，僅僅通過NOSE途徑難以完成直腸癌根治手術。經肛門途徑取出標本，作為結直腸癌根治手術更小的微創技術。經肛門途徑取出標本和吻合，應用腹腔鏡進行標準的TME手術，在TEM切斷遠端腸管和荷包縫合，完成吻合，已經有許多外科醫師介紹并證明在技術上和腫瘤學治療原則上的可行性[16-17]。在1993年Franklin等[18]報道了經肛門取出標本的直腸癌根治手術，避免了腹部切開取出標本。在1994年Darzia等[19]首先報道了經肛門途徑取出標本，Franklin等[20]報道對于左半結腸癌的患者，在腹腔鏡下成功的乙狀結腸切除，經肛門途徑取出標本可以獲得良好的腫瘤學療效。我們確信NOSE在全腹腔鏡技術和NOTES手術之間提供橋梁作用，對NOTES手術的開展奠定了基礎，提供了經驗，縮短了學習曲線。經腹部小切口和經肛門途徑取出標本只是取出的途徑不同。本手術充分利用了直腸斷端的“必然”創傷,可以精準確定直腸遠切緣，可以免除部分或全部氣腹，可以經腹和經肛同步操作,可以借助硬的腹腔鏡器械，進行手術入路和取出標本聯合使用傳統的多個孔道腹腔鏡技術操作，經過自然通道途徑取出標本，使外科損傷最小化[21]。傳統的腹腔鏡外科技術，優勢在于操作空間大，技術成熟，視野廣闊，可以準確解剖直腸系膜和盆腔臟層和壁層筋膜，確保在腸系膜下動脈根部結扎，阻斷腫瘤血供和靜脈回流，減少轉移的機會。在應用腹腔鏡技術完成直腸癌游離切除后，切斷腫瘤下切緣經肛門途徑取出標本。輕柔擴肛，可以使肛門直腸直徑在6 cm左右，可以順利的取出帶有直腸系膜的結直腸癌標本，術后直腸肛門可以回縮到正常直徑，既有傳統腹腔鏡技術的優點，又避免了腹部切口，在氣腹情況下，用超聲刀腹腔鏡下游離乙狀結腸的內側和外側，游離脾曲，分離腸系膜下動脈和靜脈，切斷左結腸動靜脈和乙狀結腸動Ⅰ～Ⅲ分支，切斷擬切斷部位的邊緣動靜脈，應用Endo.GIA橫行切斷近端結腸，按照盆腔臟層筋膜和直腸固有筋膜之間“神圣平面”向下方分離，沿著左右腹下神經和盆腔神經叢分離，切開腹膜反折部位，沿Denonvillier筋膜前面分離，裸化擬切斷的直腸部位，切斷并且閉合近端直腸，開放遠端殘留的直腸。充分擴肛的基礎上，放入保護袋，經開放的遠端直腸和肛門拖出標本。近端結腸經直腸殘端內拖出，在肛門附近對結腸斷端上荷包鉗，放入吻合器的抵釘座，輕輕拖回盆腔，遠端的直腸殘端經肛門荷包縫合一周，完成結直腸吻合術。通暢的腹腔鏡下結直腸切除完成結直腸分離切除后，充分擴張結直腸有一定的順從性和容量，可以順利取出比較大的標本，包括肥厚的直腸系膜而不會撕裂直腸和損害肛門括約肌。我們應用腹腔鏡成熟的技術，進行標準的結直腸癌根治性切除，經開放的直腸殘端取出標本，避免了為取出標本在腹部切口。腹部需要置入4個Trocar部位，與傳統的腹腔鏡技術比較，美容效果良好，不增加手術并發癥。Laurent等[21]報道，應用腹腔鏡低位直腸癌根治性術中轉開腹率為15.5%，由于固定結直腸困難，分離盆腔困難，術中意外出血，閉合器和吻合失敗等，中轉率較高。我們充分利用了肛門直腸的“自然”路徑，應用全腹腔鏡技術進行結直腸切除，經肛門取出標本在技術上是可行和安全的，為取出標本的技術操作提供一個新的途徑，減少了腹部手術的并發癥，可以安全的取出標本，不增加手術時間和技術難度，不增加手術費用。作為傳統腹腔鏡技術的改良，具有重要的臨床意義。但是由于經肛門拖出標本的直腸癌根治手術尚缺少大樣本隨機對照RCT研究，手術適應癥目前控制在腫瘤早期、中期為主，未侵透直腸系膜，腫瘤直徑在5 cm以下者。但是在盆腔狹窄、腫瘤巨大、腸系膜肥厚，經肛門途徑有時手術視野狹小和顯露不清楚，盡管目前有應用經肛門顯微切除(transanal endoscopic microsurgery,TEM)技術的報道[22]，還沒有一個專門的手術器械來完成擴肛、取出標本和遠端縫合等。另外，在肛門附近對近端結腸斷端荷包縫合，有時腸系膜短，近端腸管游離不充分難以拖到肛管附近荷包縫合和置入吻合器抵錠座，存在一定技術難度和風險，還需要進一步規范和改良。

表1 腹腔鏡輔助下12例NOSE手術的臨床及病理學資料

注：Nose為經自然通道取出標本

(本文圖1～4見光盤)

[1]Lee JE,Joh YG,Yoo SH,et al.Long-term Outcomes of Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer[J].J Korean Soc Coloproctol,2011,27(2):64-70.

[2]Liberman MA,Phillips EH,Carroll BJ,et al.Laparoscopiccolectomy vs traditional colectomy for diverticulitis.Outcome and costs[J].Surg Endosc,1996,10(1):15-18.

[3]Perretta S,Allemann P,Asakuma M,et al.Adrenalectomy usingnatural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES):a transvaginal retroperitoneal approach[J].Surg Endosc,2009,23(6):1390.

[4]Whiteford MH，Spaun GO.A colorectal viewpoint on natural orifice translumenal endoscopic surgery[J].Minerva Chir,2008,63(5):385-388.

[5]Park JS,Choi GS,Kim HJ,et al.Natural orifice specimen extraction versus conventional laparoscopically assisted right hemicolectomy[J].Br J Surg,2011,98(5):710-715.

[6]García-Granero E,Faiz O,Muoz E,et al.Macroscopic assessment of mesorectal excision in rectal cancer:a useful tool for improving quality control in a multidisciplinary team[J].Cancer,2009,115(15):3400-3411.

[7]Wiggers T,van de Velde CJ.The circumferential margin in rectalcancer.Recommendations based on the Dutch Total Mesorectal Excision Study[J].Eur J Cancer,2002,38(7):973-976.

[8]Kisielinski K,Conze J,Murken AH,et al.The Pfannenstiel or so called “bikini cut”:still effective more than 100 years after first description[J].Hernia,2004,8(3):177-181.

[9]Gettman MT,Lotan Y,Napper CA,et al.Transvaginal laparoscopic nephrectomy:development and feasibility in the porcine model[J].Urology,2002,59(3):446-450.

[10]Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastricperitoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastrointest Endosc,2004,60(1):114-117.

[11]Fukunaga M,Kidokoro A,Iba T,et al.Laparoscopy-assisted low anterior resection with a prolapsing technique for low rectal cancer[J].Surg Today,2005.35(7):598-602.

[12]Wilson JI,Dogiparthi KK,Hebblethwaite N,et al.Laparoscopic right hemicolectomy with posterior colpotomy for transvaginal specimen retrieval[J].Colorectal Dis,2007,9(7):662.

[13]Lacy AM,Delgado S,Rojas OA,et al.MA-NOS radical sigmoidectomy:report of a transvaginal resection in thehuman[J].Surg Endosc,2008,22(7):1717-1723.

[14]Dozois EJ,Larson DW,Dowdy SC,et al.Transvaginal colonic extraction following combined hysterectomy and laparoscopictotal colectomy:a natural orifice approach[J].Tech Coloproctol,2008,12(3):251-254.

[15]Idani H,Narusue M,Kin H,et al.Laparoscopic low anterior resection using a triple stapling technique[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,1999,9(6):399-402.

[16]Ohtani H,Tamamori Y,Arimoto Y,et al.A meta-analysis of the short-and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and conventional open surgery for colorectal cancer[J].J Cancer,2011,2:425-434.

[17]Sylla P,Willingham FF,Sohn DK,et al.NOTES rectosigmoid resection using transanal endoscopic microsurgery(TEM)with transgastric endoscopic a pilot study in swine[J].J Gastrointest Surg,2008,12(10):1717-1723.

[18]Franklin ME Jr,Ramos Rosenthal D,et al.Laparoscopic colonic procedures[J].World J Surg,1993,17(1):51-56.

[19]Darzi A,Su per P,Guillou PJ,et al.Laparoscopic sigmoidcolectomy:total laparoscopic approach[J].Dis Colon Rectum,1994,37(3):268-271.

[20]Franklin ME,Kazantsev GB,Abrego D,et al.Laparoscopic surgery for stageⅢcolon cancer:long-term follow-up[J].Surg Endosc,2000,14(7):612-616.

[21]Laurent C,Leblanc F,Gineste C,et al.Laparoscopic approach in surgical treatment of rectal cancer[J].Br J Surg,2007,94(12):1555-1561.

[22]Darwood RJ,Wheeler JM,Borley NR.Transanal endoscopic microsurgery is a safe and reliable technique even for complex rectal lesions[J].Br J Surg,2008,95(7):915-918.