陣發性房室交界處心動過速后加速性室性逸搏逆傳致房室交界處搏動節律重整1例

談劍誠，程有偉，查晴，張天貺，張大東

(上海市閔行區中心醫院心內科，上海 201199)

陣發性房室交界處心動過速后加速性室性逸搏逆傳致房室交界處搏動節律重整1例

談劍誠，程有偉，查晴，張天貺，張大東

(上海市閔行區中心醫院心內科，上海 201199)

心電圖;心律失常;房室交界處心動過速;室性逸搏;節律重整

［1］談劍誠，高永雯.房室結雙徑路傳導伴慢徑路文氏現象及快徑路蟬聯現象［J］.中國醫師雜志，2011，13(11): 1580.

R541.7

B

1008-0740(2012)02-0138-02

患者，男，51歲。因胸悶1周，加重1天入院就診。以往無其它疾病史。心電圖(圖1)所示:偶見R6竇性心搏，P-R間期130 ms;Ⅱ導聯R1、R2、R3、R5、R7、R8、R9、R10和R13其前均見負正雙相異位P波，以負向波為主，aVR呈正負雙相波，P'-R間期140 ms，為房室交界處搏動，連續發生時頻率為100次/min，故為陣發性房室交界處心動過速;R4和R11為寬大畸形QRS-T波，QRS時限150 ms，Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯QRS波起始向量與竇性心律時相反，V1呈rsR'型，V1～V6主波方向均向上，頻率45次/min，R4的ST段和R11的T波末端伴切跡，可能為竇性P波或P'波，R4ST段上的P波形態比較接近房室交界處早搏的P';R12為室上形QRS-T波，考慮是其前R11后T波末端竇性P波或P'波下傳心室的除極波，P'-R間期約320 ms;R4和R11后P或P'與再之后P'間期基本相等，為720 ms;R6和R7的P－P'間期為740 ms。RV5+SV1為4.2 mV;STⅡ、Ⅲ、aVF呈斜下型壓低0.1 mV，T波倒置0.2 mV。心電圖診斷:①偶見竇性心搏;②頻發房室交界處期前收縮;③陣發性房室交界處心動過速;④加速性室性逸搏;⑤加速性室性逸搏逆傳致房室交界處搏動節律重整;⑥不排除加速性室性逸搏后竇性奪獲伴干擾性P-R間期延長或未下傳心室;⑦ST-T改變。門診給予抗心律失常和營養心肌等治療1周后復查心電圖(圖略)正常。

圖1 患者3×4+1格式心電圖

討論本例患者心電圖竇性心搏僅見R6一次，Ⅱ導聯R1、R2、R3、R5、R7、R8、R9、R10和R13其前均見負正雙相異位P波，以負向波為主，aVR呈正負雙相波，P'-R間期140 ms，為房室交界處搏動及陣發性房室交界處心動過速診斷明確。R4和R11為寬大畸形QRS-T波，有兩種可能:①房室交界處逸搏伴: 4相阻滯;②加速性室性逸搏。根據寬大畸形QRS波時限150 ms、胸導聯同向性、Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯QRS波起始向量與竇性心律時相反和頻率45次/ min可以確診為加速性室性逸搏。R4的ST段和R11的T波的末端切跡由于重疊很難辨認是竇性P還是P'波，P和P'的可能性:①竇性奪獲;②室性逸搏的逆傳Pˉ;③房室交界處搏動的P'波。根據P波與寬大畸形QRS波之間時間不等，若為第②種可能性，則同時伴雙徑路逆傳，可能性明顯減少;根據R4ST段上的P波形態比較接近房室交界處期前收縮的P'，故房室交界處期前收縮P'的可能性較大，由于重疊和其前為加速性室性逸搏和R6與R7的P－P'間期為740 ms(R4和R11后P或P'與再之后P'間期同樣是720 ms)的原因，故不能臆斷一定排除竇性奪獲，反之亦然。R4后P波未下傳心室，R11后P-R間期320 ms，R4和R11后P或P'與再之后P'間期基本相等，為720 ms，可能為兩種:①R4后P波較R11后P波出現的時間短，導致竇性奪獲后R4后P波未能下傳心室，與房室交界處處于加速性室性逸搏逆傳后的絕對不應期相關，R11后P波能下傳心室，但P-R間期達320 ms，可能為房室交界處處于加速性室性逸搏逆傳后的相對不應期，或加速性室性逸搏揭示房室結雙徑路可能相關［1］，但后一種可能性相對較小;②R4和R11后P或P'與再之后P'間期基本相等，為720 ms，可能為加速性室性逸搏逆傳至房室交界處后使房室交界處搏動節律重整。本例心電圖尚需排除陣發性房室交界處心動過速伴雙向傳出阻滯和房室交界處并行心律，前者畢竟少見且房室交界處的頻率不支持，后者并行心律時異位起搏點具有傳入阻滯保護機制，節律重整的可能性亦少見，且無法找出并行心律的最大公約數。本例患者最大遺憾為未作動態心電圖檢查，無法從根本上排除竇性奪獲和其它可能性的診斷。