A型、B型心室預激合并右束支阻滯各1例

曾德芳，王力英，陳紅梅

(成都市第五人民醫院心電圖室，四川成都 611130)

A型、B型心室預激合并右束支阻滯各1例

曾德芳，王力英，陳紅梅

(成都市第五人民醫院心電圖室，四川成都 611130)

預激綜合征;右束支阻滯;心電圖

例1，女性，53歲。因反復心悸5年，復發并加重1 h就診。患者有高血壓病史10年，2型糖尿病病史1年。入院心電圖(圖1A)檢查示QRS時間0.12 s，RR間期整齊，頻率176次/min，V1呈rsR'型，各導聯QRS波群終末部分粗鈍，部分導聯可見每個QRS波群之后有Pˉ波，于Ⅰ、aVL倒置，aVR上直立。R-Pˉ間期0.14 s，Pˉ-R間期0.20 s，心電圖診斷:陣發性室上性心動過速伴右束支阻滯(順向型房室折返性心動過速伴右束支阻滯)。入院后予以胺碘酮治療后心電圖(圖1B)示竇性心律，PR間期0.10 s，QRS波時間0.17 s。起始處見δ波，V1～V6QRS及δ波向上，各導聯QRS波群終末部分粗鈍，PJ間期0.28 s，心電圖診斷:竇性心律，A型預激綜合征，完全性右束支阻滯。

例2，男性，40歲。因心動過緩就診，體表心電圖示竇性心動過緩(47次/min)，B型心室預激(同圖2A，圖略)，即行心臟超聲檢查，超聲心動描記術未見異常。遂行動態心電圖檢查，圖2A示竇性心律，PR間期0.08 s，QRS時間0.16 s，起始處見δ波，V5～V6終末S波略粗鈍，S波時限約0.06 s，PJ間期0.28 s，QRS在V1呈rS型，Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯δ波向上，Ⅲ導聯δ波水平型，心電圖示B型心室預激。圖2示竇性心律，PR間期0.12 s，QRS波時間0.13 s。V2、V3似有δ波，V1呈rsR'型，各導聯QRS波群終末部分粗鈍，PJ間期0.26 s。動態心電圖診斷:竇性心律，完全性右束支阻滯，間歇性B型心室預激，B型心室預激掩蓋右束支阻滯。

圖1 A型預激綜合征合并右束支阻滯

圖2 B型心室預激合并右束支阻滯

討論預激合并束支阻滯時，心電圖表現與預激及束支阻滯的部位有關。當旁道與傳導阻滯的束支位于不同側時，旁道下傳的時間、心室間及心室內傳導時間的總和應與房室結傳導時間、心室間及心室內傳導時間的總和相比較。如果前者總和大于或等于后者總和，束支傳導阻滯圖形不會被掩蓋，P-J間期延長＞0.27 s［1］，QRS初始δ波與右束支阻滯導致的終末除極延緩同時得以顯現。如果相反，則束支阻滯心電圖表現可能被掩蓋。

本文例1初次心電圖為右束支阻滯型寬QRS心動過速，依據心電圖特點考慮為順向型房室折返性心動過速伴右束支阻滯，并因逆行P波特點推測為左側旁道可能。室上速終止后示A型心室預激，其QRS初始δ波與右束支阻滯的終末除極延緩同時顯現，證實左側旁道合并右束支阻滯的診斷。

當右側旁道合并右束支阻滯時，旁道快速下傳使右束支阻滯時的心室終末除極部分提前激動，束支傳導阻滯的心電圖表現可被掩蓋，PJ間期正常，僅表現為B型預激心電圖特征。因此旁道與束支阻滯同側常由間歇性預激的心電圖得以揭示［1］。B型預激若并存右束支阻滯，一般多見于Ebstein畸形。當旁路遠離束支阻滯部位時，QRS初始示δ波，終末部可出現束支阻滯特征［2］。本文例2在B型預激時見V5、V6終末S波粗鈍，行心臟超聲檢查未見心臟結構異常，考慮可能為右側旁道與右束支傳導時間差異，旁道并未使右束支支配的區域完全提前除極，因而出現QRS終末延緩的特征。例2右束支阻滯時見V2、V3的疑似δ波，可能為經旁道與經房室結傳導時間差值較小而形成可疑的心室預激圖形。我們認為，當B型預激出現V5、V6終末S波粗鈍時應考慮合并右束支阻滯，應及時行動態心電圖檢查以鑒別，并及時行心臟超聲檢查排除心室結構異常。

［1］賈邢倩，王鳳秀.預激綜合征合并束支阻滯心電圖特征分析［J］.實用心電學雜志，2010，19(2):89－90.

［2］鄧昭文.完全性右束支阻滯與B型預激征圖形并存［J］.中華心血管病雜志，1993，21(3):180－181.

R540.41

B

1008-0740(2012)02-0134-02