中西醫(yī)結(jié)合治療耳源性腦膿腫

翟性友

耳源性腦膿腫是臨床耳鼻喉科較為少見(jiàn)的急危重疾病,往往治療不當(dāng),延長(zhǎng)治愈時(shí)間,甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥,嚴(yán)重者危及生命。隨著抗生素的不斷更新改進(jìn),耳源性腦膿腫發(fā)病率逐漸減少,但在農(nóng)村或偏遠(yuǎn)山區(qū)仍時(shí)有發(fā)生。目前中西醫(yī)結(jié)合治療耳源性腦膿腫報(bào)道較少。筆者2006年5月至2006年7月在顱腦外科輪科學(xué)習(xí)期間遇到三例,采用中西醫(yī)結(jié)合治療,取得了較好的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1一般資料:臨床住院患者共3例,其中男性2例,女性1例。右側(cè)顳部單發(fā)腦膿腫1例,左側(cè)小腦部單發(fā)腦膿腫1例和右側(cè)小腦部三房性腦膿腫1例。1例為慢性化膿性中耳炎行乳突改良根治術(shù)加鼓室成形術(shù)后5天發(fā)病,2例為慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作所導(dǎo)致的直接發(fā)病,以頭痛為主訴在顱腦外科就診。主要臨床癥狀有頭痛、畏寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振、惡心嘔吐、肢體功能障礙、共濟(jì)失調(diào)及耳內(nèi)間斷性流膿病史等,所有患者均行頭顱CT證實(shí)為腦膿腫。

1.2診斷依據(jù):有急、慢性化膿性中耳炎病史并有腦膿腫中毒癥狀,腦部CT掃描或MRI檢查等有助于確診。

1.3治療方法:確診后給予相關(guān)治療,同時(shí)做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。局麻下行腦膿腫穿刺引流術(shù),術(shù)前CT定位,確定進(jìn)管深度并做相應(yīng)調(diào)整,固定引流管,用注射針筒緩慢抽吸膿液,部分送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn);部分送檢查找癌細(xì)胞,用慶大霉素水溶液緩慢沖洗膿腔,直到膿腔基本無(wú)膿,最后留置引流管,并復(fù)查頭部CT,帶管送入ICU病房抗感染治療。術(shù)后配合中醫(yī)藥調(diào)理,治以溫陽(yáng)益氣,化痰散結(jié),祛瘀排膿為法,方藥用黃芪30g,黨參15g,肉桂10g,鹿角膠15g,白芥子10g,麻黃10g,干姜6g,當(dāng)歸12g,茯苓15g,砂仁10g,陳皮10g,法半夏12g,皂角刺15g,丹參15g,牛膝10g,炙甘草6g加減。

腦膿腫穿刺術(shù)前1天腦CT檢查

腦膿腫穿刺術(shù)中CT檢查

乳突改良根治術(shù)前乳突高分辨CT檢查

2 結(jié)果

2例出院時(shí)臨床癥狀基本消失,復(fù)查CT顯示水腫明顯減輕,病灶完全吸收。1例出院時(shí)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查CT顯示水腫減輕,病灶縮小。術(shù)后隨訪一年3例均無(wú)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生,患者生活質(zhì)量良好,可以自理,并且可干家務(wù)活及農(nóng)田勞動(dòng)。

3 討論

耳源性腦膿腫(otogenic brain abscess)是由化膿性中耳乳突炎所致的腦組織內(nèi)局限性積膿,以膽脂瘤型中耳炎居多,多見(jiàn)于青壯年。盡管當(dāng)今醫(yī)療條件明顯改善、診治水平提高、醫(yī)學(xué)知識(shí)普及,但急、慢性中耳炎和膽脂瘤中耳炎[1]仍是耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病,其引起的顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)病率已明顯降低,但在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)山區(qū)仍不少見(jiàn),且仍是耳鼻喉科的急重癥之一。耳源性腦膿腫多發(fā)生于顳葉和小腦,占全部腦膿腫的50%～66%,多由膽脂瘤型中耳炎破壞鼓室蓋、鼓竇蓋、乳突蓋或破壞乙狀竇、竇腦膜角骨板,炎癥直接侵入腦組織,或循靜脈周?chē)M(jìn)入腦組織所致;致病菌以變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌為主,其次為大腸桿菌、鳥(niǎo)腸球菌等,這些生物學(xué)特性決定了感染的嚴(yán)重性和擴(kuò)散性,但厭氧菌感染也有所增加。耳源性腦膿腫預(yù)后不佳,在顱內(nèi)并發(fā)癥中死亡率最高。

早期診斷和治療對(duì)病人的預(yù)后影響極大,由于抗生素的應(yīng)用,常會(huì)出現(xiàn)癥狀不典型,而使耳源性腦膿腫診斷較為復(fù)雜。腦CT掃描能顯示腦膿腫位置、大小、形狀及腦室受壓等,并能明確有無(wú)多房或多發(fā)性膿腫。當(dāng)腦膿腫采用穿刺治療時(shí),CT掃描不僅能具體指導(dǎo)膿腫穿刺的方向和深度,而且能連續(xù)追蹤觀察穿刺抽膿的效果。在穿刺操作中,穿刺針應(yīng)直線刺入,嚴(yán)禁左右前后擺動(dòng)或切割式移動(dòng),以免損傷正常腦組織。根據(jù)術(shù)前CT掃描或MRI所提示的膿腫位置、大小、深度進(jìn)行穿刺,成功率極高。當(dāng)穿刺針穿刺遇到彈性阻力,則表示已觸及膿腫包膜,此時(shí)略加用力,穿刺針即可通過(guò)包膜進(jìn)入膿腔,抽出針芯膿液即自穿刺針管流出,并記錄深度、方向和膿量。膿液及時(shí)送需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)+藥敏。耳源性腦膿腫的手術(shù)包括經(jīng)乳突腔穿刺抽膿、鉆顱穿刺術(shù)、開(kāi)顱腦膿腫切除術(shù)等。經(jīng)乳突穿刺引流有較其他治療方法不可替代的優(yōu)點(diǎn),大多數(shù)耳源性腦膿腫距離乳突術(shù)腔較近,手術(shù)進(jìn)路近,可一次清除中耳乳突病灶和行腦膿腫穿刺,對(duì)周?chē)M織及健康腦組織損傷小,并發(fā)癥少,但也要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證[2]。術(shù)前、術(shù)后抗生素的應(yīng)用也很重要,術(shù)中切記取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告之前應(yīng)選用易透過(guò)血腦屏障的抗生素,且要足量使用[3]。顱內(nèi)壓增高時(shí),須及時(shí)合理的應(yīng)用脫水劑;另要注意水和電解質(zhì)的平衡及全身支持療法等。應(yīng)根據(jù)病理不同階段,病情緩急,膿腫部位范圍、機(jī)體抵抗力和機(jī)體反應(yīng)好壞選擇治療方案。

中醫(yī)認(rèn)為是由于化膿性中耳炎邪毒熾盛,蝕骨腐膜,入侵于腦,耗陰損陽(yáng),正虛邪斂,膿聚為癰。如腦癰失治而破裂,則膿毒彌漫髓海,可致陰陽(yáng)暴決而歿。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱為“腦癰”或“腦疽”。中西醫(yī)結(jié)合治療腦膿腫也體現(xiàn)了中醫(yī)基本治療原則“急則治其標(biāo),緩則治其本”。扶正祛邪不僅可以提高機(jī)體的免疫功能和抗病能力,增強(qiáng)和鞏固抗生素的抗菌效果,預(yù)防和減輕抗生素的副作用,而且可以減少并發(fā)癥和后遺癥,促進(jìn)疾病的早日恢復(fù)。術(shù)后扶正以黨參、黃芪、肉桂、鹿角膠等溫陽(yáng)補(bǔ)氣,益氣養(yǎng)陰,干姜溫中散寒,回陽(yáng)通脈;茯苓、砂仁、干姜溫中健脾、散寒,顧護(hù)后天之本；痰濕為陰邪,非溫不化,麻黃溫通之性能散陰邪,也就是陰性難愈的瘡瘍,法半夏、白芥子等辛溫宣通,化痰散結(jié);陳皮、半夏等行氣消痰;寒熱并用可搜剔臟腑經(jīng)絡(luò)、皮里膜外之痰,則經(jīng)絡(luò)氣血流暢,而無(wú)阻隔窠囊留滯之患,當(dāng)歸、丹參等活血化瘀,散血消腫;皂角刺、牛膝等祛瘀排膿;炙甘草和中而調(diào)和諸藥。葛根素可以通過(guò)血腦屏障擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),減輕腦水腫,預(yù)防腦疝形成起關(guān)鍵作用。諸藥配伍,祛邪而不傷正,扶正而無(wú)戀邪之弊。總之,可以加速殘余病邪的消散,防止病變部位組織粘連,減少后遺癥,無(wú)論對(duì)于疾病的治療還是促進(jìn)疾病的早日恢復(fù)都有積極的作用。

附典型病例:患者陳某,男,41歲,住院號(hào):187995。因“右耳反復(fù)流膿40余年,右耳痛1月”于2005-05-16 15:35入我院耳鼻喉科。入院癥見(jiàn):右耳流膿,有臭味,色黃質(zhì)稠,并右耳疼痛,右耳聽(tīng)力差,伴右側(cè)頭痛不適,無(wú)眩暈,無(wú)惡心嘔吐,納眠可,二便調(diào)。查體:T36.5℃,P90次/分,R20次/分,BP126/73mmHg,神志清,精神可,表情自然,神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出。舌紅,苔白,脈細(xì)。雙外耳無(wú)畸形,右耳外耳道潮濕,右鼓膜穿孔,鼓室內(nèi)見(jiàn)大量肉芽樣組織堵塞;左耳外耳道干凈,鼓膜中央見(jiàn)愈合性穿孔;音叉檢查右耳無(wú)明顯聽(tīng)力,左耳RT(+),ST(±),WT偏向左側(cè)。顳骨CT示右鼓室、鼓竇膽脂瘤。于5月19日上午在全麻下行右改良乳突根治+鼓室成形術(shù),術(shù)中見(jiàn)顳底部顱骨缺損,局部可以吸出少量膿液,術(shù)中術(shù)后無(wú)即時(shí)并發(fā)癥。術(shù)后給予抗炎、止血等治療及中藥清熱活血開(kāi)竅。24日下午患者覺(jué)右側(cè)頭痛明顯,25日行頭顱CT口頭報(bào)告:考慮腦膿腫。緊急請(qǐng)顱腦外科會(huì)診后為求系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)入顱腦外科。轉(zhuǎn)入癥見(jiàn):精神可,右側(cè)頭痛,伴惡心嘔吐,無(wú)惡寒發(fā)熱,無(wú)眩暈,納稍差,眠可,二便調(diào)。體查:神志清,精神可,言語(yǔ)清晰,對(duì)答欠合理,全身皮膚黏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,頭面五官無(wú)畸形。頸軟無(wú)抵抗,心肺無(wú)異常。舌紅,苔白,脈細(xì)。專科檢查:神清,查體合作,應(yīng)答欠合理,口角未見(jiàn)明顯歪斜,伸舌居中,頸軟無(wú)抵抗,左側(cè)肢體肌力約IV級(jí),右側(cè)肌力正常,四肢肌張力正常,生理反射存在,左側(cè)膝腱反射減弱,病理反射未引出。拆除耳部縫合線及拔出碘仿紗條見(jiàn)手術(shù)切口愈合良好,耳內(nèi)未見(jiàn)滲血及其他異常分泌物。診斷:中醫(yī):頭痛病氣虛血瘀證;膿耳病 腎元虧虛,邪毒停聚證。西醫(yī):1、腦內(nèi)膿腫;2、膽脂瘤型中耳炎(右)術(shù)后。經(jīng)過(guò)科室間會(huì)診后于26日下午5:10送CT室在局麻下行右顳部腦膿腫穿刺引流術(shù)。按照CT定位方向進(jìn)行穿刺,當(dāng)進(jìn)管深度約3cm,即見(jiàn)到有乳白色膠凍狀液體順引流管冒出,在CT下確定進(jìn)管深度并做相應(yīng)調(diào)整,固定引流管后,用注射針筒緩慢抽吸乳白色膿液約25ml,可以聞及引流液有惡臭味。術(shù)后抗感染治療,用生理鹽水250ml+頭孢曲松納針2.0g～4.0g,靜滴,日一次及環(huán)丙沙星針劑具體劑量0.2g,靜滴,日二次(以藥敏結(jié)果為主),奧諾星針(奧硝唑氯化鈉)0.25g,靜滴,日二次,20%甘露醇125ml,靜滴,1次/12h,5%葡萄糖注射液250ml+葛根素針0.4g,靜滴,日一次和能量營(yíng)養(yǎng)支持及注意糾正酸中毒和提供足夠營(yíng)養(yǎng),如人血白蛋白。每日在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用生理鹽水和慶大霉素液行腦膿腫沖洗及耳內(nèi)給予雙氧水和生理鹽水交替沖洗后再用慶大霉素水溶液沖洗,泰利必妥滴耳液滴耳,頭痛明顯者給予顱痛定針60mg肌注,至拆線且達(dá)臨床治愈出院為止。術(shù)后配合中醫(yī)藥調(diào)理,治以溫陽(yáng)益氣,化痰散結(jié),祛瘀排膿為法。6月3日腦腔內(nèi)抽取物病理檢驗(yàn)報(bào)告提示見(jiàn)一些炎細(xì)胞,未見(jiàn)癌細(xì)胞。細(xì)菌培養(yǎng)為鳥(niǎo)腸球菌感染,并且對(duì)環(huán)丙沙星針、氨芐青霉素、紅霉素、利福平、和萬(wàn)古霉素敏感。術(shù)后經(jīng)過(guò)上述治療后一周由ICU轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療5天康復(fù)出院,出院后隨訪1年,無(wú)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生,患者生活質(zhì)量良好,可以自理并且可以干家務(wù)活及輕體力勞動(dòng)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì).中耳炎的分類和分型(2004年,西安)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(1):5.

[2] 杜英華,付玉貴,孫化鯤.經(jīng)乳突腔穿刺抽膿在耳源性腦膿腫治療中的應(yīng)用[J].中華耳科學(xué)雜志,2007,5(2):152-154.

[3] 張秋貴,孫彥,朱富高.耳源性腦膿腫105例臨床分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2003,1(2):36-38.