數字減影血管造影導向肺穿刺活檢對肺周圍性病變的應用價值

【摘要】 目的 評價數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)導向經皮肺周圍型病變穿刺活檢的臨床應用價值。方法 在DSA導向下，對57例周圍型肺部包塊的患者進行穿刺活檢，取活檢組織標本行細胞學及抗酸染色檢查。結果 本組有4例病例因難以配合而終止穿刺，其余53例患者成功取材，穿刺成功率為92.98%(53/57)。51例肺穿刺患者一次作出定性診斷，陽性診斷率為96.23%(51/53)。另2例行二次肺穿術明確診斷。術后并發氣胸2例，少量痰中帶血1例，并發癥發生率為5.67%(3/53)。結論 DSA導向肺穿刺活檢定位準確，并發癥少，在診斷周圍型肺內占位性病變中具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】 活檢；數字減影血管造影；細胞學檢查；并發癥

文章編號：1003-1383(2012)04-0478-03

中圖分類號：R 563 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.0010

Application of DSA guidance in performing percutaneous fine

needle biopsy of surrounding lung lesions

LI Yueyong，WEI Zhongheng，LU Jianxun，LUO Biao，ZHANG Zhuobing

（Department of Oncology，The Affiliated Hospital of Youjiang Medical University

for Nationalites， Baise 533000，Guangxi）

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical application of DSA(digital subtraction angiography)guidance in performing percutaneous fine needle biopsy of surrounding lung lesions.

Methods Under the guidance of DSA，57 patients with surrounding lung lesions underwent percutaneous fine needle biopsy. Biopsy tissue samples were taken to give cytological and acid-fast stain examination.

Results 4 patients could not stand biopsy and gave up.A total of 53 patients successfully underwent biopsy and the success rate was 92.98%(53/57). 51 cases got definite diagnosis and the positive rate was 90.8%(51/53).The other two cases got definite diagnosis in the second biopsy.2 patients suffered pneumothorax and one had bloody sputum，so the complication rate was 5.6%.

Conclusion DSA-guided lung biopsy is accurate in localization with fewer complications.It has great value of clinical application in the diagnosis of surrounding pulmonary space occupying lesions.

【Key words】 biopsy；digital subtraction angiography；cytologic diagnosis；complications

肺內占位性病變早期診斷至關重要，定性需行病理活檢。肺深部病變，如位于肺門旁，纖支鏡檢查?？擅鞔_［1］；肺周圍性病變的明確，常有賴于影像學引導下的肺穿刺活檢。目前常用的導向技術有CT及超聲，數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)導向的肺穿刺活檢臨床報道及應用相對較少，我科2010年6月～2011年10月收治肺內腫物患者57例，在DSA引導下，行細針穿刺活檢，取得了滿意的結果，現總結報道如下。

資料與方法

1.一般資料 經明確為肺內周圍型腫物樣病變患者57例，其中男36例，女21例，平均年齡51.3歲，其中年齡≥70歲12例，占21.1%；腫物位于左肺21例，右肺36例；病灶直徑為1.2～5.7 cm，其中病灶直徑≤2 cm 38例，占66.7%，病灶直徑＞2 cm 19例，占33.3%；病灶距肺臟層胸膜1.5～3.0 cm。既往有糖尿病史12例，冠心病病史5例，慢性阻塞性肺病(COPD)病史13例，結核病史7例，腫瘤病史8例。

2.穿刺材料 導向設備采用西門子大型C臂機（Axiom Artis）；穿刺針選用9號國產腰穿針及抽吸細針（Chiba針），根據病灶距胸壁距離選用。

3.術前準備 術前做好醫患雙方溝通，減輕患者緊張心理，必要時術前30 min肌注地西泮20 mg。進行屏氣訓練，使患者能自如的調節呼吸節奏與深度。

4.定位及穿刺技術 結合患者影像學檢查如CT或MRI圖像，初步了解病灶位置及大小，預判進針的角度及深度。根據病灶位置，體位可采取平臥位、俯臥位或側臥位。在DSA透視下定位病灶體表穿刺點，常規消毒，局麻生效后，在屏氣狀態下透視監視經穿刺點垂直方向快速進針，正側位透視明確穿刺針尖位于病灶內；囑患者屏氣，進行提插旋轉抽吸，必要時針尖可在病灶內行0.5～1.0 cm扇形方向反復提插抽吸，拔出針芯，外接20 ml注射器，保持負壓狀態，囑患者屏氣，快速拔出穿刺針，組織標本制玻片后送細胞學及抗酸染色檢查，懷疑有細菌感染病例，抽取病變組織進行細菌培養及藥敏試驗，術后透視觀察有無氣胸的發生（見封四圖1、圖2）。

結 果

1.穿刺成功率 本組有4例病例因難以配合而終止穿刺，其余53例患者成功取材，每個病灶穿刺取材1～3次共83次，平均1.46次/例。穿刺成功率為92.98%(53/57)。

2.細胞學檢查結果 51例肺穿患者一次作出定性診斷，陽性診斷率為96.23%(51/53)。查見惡性病變45例(腺癌29例，鱗癌11例，小細胞癌3例，轉移瘤2例)，非惡性病變6例(結核4例，炎性病變2例)。另2例行二次肺穿術明確。

3.并發癥 發生氣胸及少量痰中帶血并發癥共3例，發生率為5.67%(3/53)。2例氣胸患者肺組織壓縮均少于20%，無胸悶、氣促及胸痛等不適，未行特殊處理。發生少量痰中帶血1例，急查CT掃描提示少許肺出血，經休息2～3 天，給予適量止血藥物后癥狀消失。

討 論

肺內腫物樣病變常見于腫瘤、結核及炎癥，診斷上缺乏特異性，肺穿刺病理活檢是診斷肺內病變的“金標準”。影像學引導下的肺穿術是安全、可行的［2］，目前臨床最常用的導向方式為CT引導，DSA透視導向的肺穿刺活檢有著自身的特點，且有著不同的操作方法與原理。

1.穿刺方法 DSA引導下的肺穿刺活檢操作原理與普通X線透視引導相似，即DSA透視監控，動態實時觀察病變操作。術前對患者確診為肺內腫物性病變的影像學信息了解是關鍵，如CT圖片所提示的病灶位置、大小、與鄰近臟器的解剖位置關系，明確患者穿刺體位、穿刺路徑及穿刺深度；其定位技巧以病灶與脊柱前緣、支氣管分叉、主動脈結等參照標志關系，以進一步鎖定病變。穿刺針本組多選擇Chiba針，其針體較細，有利于穿刺及“抓緊”腫塊；多數學者認為［3，4］，細針穿刺活檢足以明確診斷。定位準確后，計算進針深度，DSA透視下，保持射線方向、穿刺針、病灶三者垂直一線，快速進針，正側位觀察穿刺針位于病灶內，即行抽吸活檢。根據本組穿刺經驗，若肺內病變較小，針尖是否位于病灶內較難明確的情況，則可行小幅度提插穿刺針，肺內包塊若隨提插頻率運動，即證實穿刺精確。

2.穿刺結果 本組穿刺成功率為92.98%；肺穿陽性診斷率為96.23%，與文獻報道的74%～99%［5］相符。抽吸取材的判斷對提高陽性診斷率至關重要，若為乳白色干酪樣組織或黏液樣濃性物時，考慮取材為液化壞死區可能，可于DSA透視監測下將穿刺針向后退出或向前送入少許，使針尖位于病灶邊緣，再行抽吸活檢，若見色紅乳頭狀物或細小顆粒狀時，考慮取材準確，滴于玻璃片上，輕輕推片均勻分布，涂片固定送檢。根據我們的穿刺經驗，玻片制取5～8張即可達到診斷要求。

3.并發癥 肺穿活檢常見并發癥為氣胸、肺內出血。本組2例出現氣胸，發生率為3.78%，低于文獻報道的10%～40%［6］，1例發生肺內出血，發生率為1.89%，與Atwell TD等［7］報道的0.2%～30%相符。鐘濤等人［8］認為氣胸發生率高低與是否合并肺氣腫、病灶與胸壁距離、穿刺針肺內停留時間及病灶長徑有關，陳萬海等［9］的研究認為氣胸及出血并發癥發生率與病灶的深度、穿刺次數及COPD病史及術者穿刺經驗有關。本組較低的并發癥發生率，我們認為，與使用的穿刺針較細，病變位置較淺有關，且與DSA透視動態觀察下操作，做到輕快、準確的穿刺有直接的關系。肺穿活檢比較特殊，且少見的并發癥，可能為穿刺針道腫瘤種植轉移。Wisnivesky JP等［10］認為經皮肺穿活檢可以安全的應用于臨床，雖存在針道種植轉移風險，但不會增加隨訪確診為肺癌患者死亡的風險。本組8例腫瘤病史患者，肺穿活檢未有明確針道轉移征。

綜上所述，DSA引導下經皮肺穿刺活檢具有定位準確，并發癥少，診斷率高等一系列優點，較為獨特的是在透視監視“直視下操作”的優勢，避免了穿刺的盲目性。該法操作簡便，診療費用較低，易為患者接受，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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(收稿日期：2012-05-02 修回日期：2012-07-26)

(編輯：梁明佩 英文審校：梁 宇)