直腸脫垂手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的療效觀察

【摘要】 目的 研究直腸脫垂手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的方法及意義。方法 選擇2006年7月～2011年12月期間收治的62例直腸脫垂患者，其中31例患者作為觀察組行保留自主神經(jīng)的直腸黏膜固定術(shù)，另外31例患者作為對(duì)照組行常規(guī)的直腸懸吊術(shù)。對(duì)比觀察組兩組術(shù)后排尿功能、性功能。結(jié)果 觀察組術(shù)后排尿功能顯著好于對(duì)照組（P＜0.01），術(shù)后性功能顯著好于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論 保留盆腔自主神經(jīng)的直腸脫垂手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較，行保留盆腔自主神經(jīng)的患者對(duì)排尿功能以及性功能影響較小，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 直腸脫垂；盆腔自主神經(jīng)；手術(shù)

文章編號(hào)：1003-1383(2012)04-0491-03

中圖分類號(hào)：R 657.1+9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.015

Observation of the curative effect in rectal prolapse operation

with pelvic autonomic nerve preservation

LIU He，LONG Renping，HUANG Zhilin，LU Hao

(Department of Anorectal，The Third People’s Hospital of Nanning，Nanning 530003，Guangxi，China)

【Abstract】 Objective To investigate the methods and significance of preserving pelvic autonomic nerve in operation of rectal prolapse.

Methods 62 cases with rectal prolapse，who were in hospital from 2006 July to 2011 December，were chosen. Among them，31 cases as the observation group underwent surgery for rectal mucosal fixation with autonomic nerve preservation，and another 31 cases as control group underwent conventional rectal suspension. After operation，comparative observation were given to the urinary functions and sexual function of these two groups.

Results After operation，the voiding function of the observation group was significantly better than that of the control group(P＜0.01)，and their sexual function was also significantly better than that of the control group(P＜0.01).

Conclusion Compared to the conventional surgery，rectal prolapse operation with pelvic autonomic nerve preservation has less influence on the voiding function and sexual function of patients and is worthy of clinical application.

【Key words】 rectal prolapse;pelvic autonomic nerve;operation

復(fù)情況。基于此，在進(jìn)行直腸脫垂的手術(shù)時(shí)要保留盆腔自主神經(jīng)，避免其受到損傷。筆者對(duì)收治的62例直腸脫垂患者行不同的手術(shù)治療，研究保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)方法以及意義，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇從2006年7月～2011年12月到我院就診的62例男性直腸脫垂患者作為研究對(duì)象，年齡16～79歲，平均年齡42.5歲；病程3個(gè)月～58年。隨機(jī)分為兩組，觀察組 31例，行保留盆腔自主神經(jīng)的直腸黏膜固定術(shù)，平均年齡（41±9)歲；病程(24±11)年。一型患者23例，完全保留盆腔的自主神經(jīng)；二型患者8例，保留一側(cè)或者兩側(cè)盆腔自主神經(jīng)。對(duì)照組31例，行常規(guī)的直腸懸吊術(shù)，平均年齡(40±11)歲；病程(25±10)年。一型患者22例，二型患者9例。兩組患者的年齡、病程、疾病分型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)通過(guò)的直腸脫垂的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：一型，指直腸黏膜脫落，脫出長(zhǎng)度4～6 cm。62例患者中，38例直腸黏膜脫落<5 cm，7例直腸黏膜脫落5～6 cm；二型，即直腸全層脫落，共17例。依據(jù)脫垂的程度可以將二型患者分為三度:Ⅰ度：直腸黏膜內(nèi)脫落，共10例；Ⅱ度：直腸全層全部脫垂于肛門外，肛門未失禁，一般肛管的位置均正常，共4例；Ⅲ度：直腸、小部分乙狀結(jié)腸以及肛管均脫出肛門外，括約肌功能不全，有一定程度的肛門失禁，共3例。

3.手術(shù)方法

（1）觀察組：行保留盆腔自主神經(jīng)的直腸黏膜固定術(shù)。①首先，用電刀對(duì)直腸系膜進(jìn)行分離，沿著直腸系膜周圍的臟壁層盆筋膜之間，無(wú)血管的區(qū)域，對(duì)直腸和直腸系膜實(shí)行游離。其次，自右向左對(duì)腹主動(dòng)脈分叉部位的腹后壁腹膜進(jìn)行剝離，找到位于分叉部位下方結(jié)締組織中的骶前神經(jīng)，并對(duì)其進(jìn)行保護(hù)［3］；在循骶前神經(jīng)的兩個(gè)下角尋找兩側(cè)盆側(cè)壁的射精神經(jīng)，并對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。第三，沿直腸固有筋膜之后，骶前神經(jīng)及射精神經(jīng)第5腰椎和骶骨岬之前，較疏松的骶前間隙［4］，把直腸及直腸全系膜從盆筋膜壁層和骶前筋膜上進(jìn)行銳性分離，直達(dá)尾骨尖和肛提肌。第四，手術(shù)中分離直腸間隙時(shí)，要注意保存前列腺包膜，同時(shí)在精囊后方分離結(jié)扎血管時(shí)，還要注意保護(hù)好其表面的次級(jí)神經(jīng)叢區(qū)域。在處理直腸側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)注意靠近直腸而遠(yuǎn)離盆壁，并盡量減少對(duì)于側(cè)韌帶上方附于盆筋膜壁層的盆神經(jīng)叢的損傷。②在直腸還納時(shí)，用鼠齒鉗牽拉直腸黏膜至肛門外，采用2.0的可吸收腸線，從齒狀線上大概1 cm處作一個(gè)柱狀的橫向8字結(jié)扎，結(jié)扎的寬度控制在2 cm左右，進(jìn)針的深度要保證能到達(dá)黏膜的下層。縫合的柱狀結(jié)扎高度為7.5～10.0 cm。③對(duì)直腸黏膜的下層及周圍注射硬化劑，對(duì)于Ⅲ度以及重Ⅱ度的患者而言，在進(jìn)行黏膜柱狀結(jié)扎固定之后，要在直腸黏膜下層、直腸周圍間隙以及直腸黏膜柱之間使用1∶1的消痔靈液。

(2)對(duì)照組:行常規(guī)的直腸懸吊術(shù)，手術(shù)注意事項(xiàng)有:①將直腸膀胱的陷凹提高，消滅疝囊，使直腸不至脫出。②將直腸兩旁松弛的肛提肌分離后，要對(duì)其進(jìn)行縫合緊縮，以增強(qiáng)其對(duì)直腸的支持作用。③在直腸前壁作橫行折疊縫合。④用4號(hào)粗絲線將直腸后壁固定在骶前筋膜。

4.觀察項(xiàng)目

（1）患者排尿功能評(píng)價(jià)：主要是手術(shù)過(guò)后通過(guò)觀察患者自主排尿的時(shí)間，以及是否有尿潴留尿和尿失禁的情況，對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)后的膀胱殘余尿量的B超檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較分析。根據(jù)患者排尿情況，可以分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)。0級(jí)，指將導(dǎo)尿管拔除后患者殘余尿量＜50 ml；Ⅰ級(jí)，指將導(dǎo)尿管拔除后患者的殘余尿量為50～100 ml；Ⅱ級(jí)，是指將導(dǎo)尿管拔除后患者殘余尿量＞100 ml或者仍然需要將導(dǎo)尿管保留的患者。

（2）患者性功能評(píng)價(jià)：男性性功能評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)包含：射精功能和勃起功能兩項(xiàng)［5］。術(shù)后男性性功能評(píng)價(jià)主要分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)：完全勃起，與手術(shù)前沒(méi)有差別，射精功能較正常；Ⅱ級(jí)：勃起功能有一定程度的減弱，射精功能出現(xiàn)障礙，部分患者出現(xiàn)逆行射精；Ⅲ級(jí):勃起功能完全喪失，且無(wú)射精。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組術(shù)后排尿功能的比較 觀察組術(shù)后排尿功能顯著好于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.兩組術(shù)后性功能的比較 觀察組術(shù)后性功能顯著好于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

討 論

交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)共同組成盆腔自主神經(jīng)。盆腔自主神經(jīng)叢主要位于腹膜后位，在精囊、膀胱后部、前列腺以及直腸兩旁組成次級(jí)神經(jīng)叢，主要包括前列腺叢、膀胱叢以及直腸叢［6］。交感神經(jīng)的功能主要有:使男性射精管以及精囊收縮，在射精的時(shí)候?qū)螂准∫种谱。偈拱螂變?nèi)的括約肌進(jìn)行收縮，防止精液逆流；同時(shí)，交感神經(jīng)可以使膀胱逼尿肌松弛，使膀胱實(shí)現(xiàn)儲(chǔ)尿功能。而副交感神經(jīng)的功能主要有:使血管擴(kuò)張，促進(jìn)陰莖勃起；同時(shí)，促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮，使膀胱內(nèi)括約肌松弛，促進(jìn)排尿。因此，盆腔自主神經(jīng)對(duì)于男性排尿以及射精有促進(jìn)作用，在進(jìn)行直腸疾病手術(shù)時(shí)要注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)［7］。實(shí)踐中我們總結(jié)出直腸脫垂手術(shù)中的盆腔自主神經(jīng)保護(hù)方法主要有如下幾大要點(diǎn)：①在手術(shù)操作中，不宜采用鈍性操作方法，應(yīng)盡量使用銳性手術(shù)器具對(duì)筋膜進(jìn)行解剖，手術(shù)必須避免患者血液流出，保持手術(shù)過(guò)程中的無(wú)血操作。要了解盆腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，避免用手伸進(jìn)骶前間隙，對(duì)間隙進(jìn)行盲目分離，如果血液進(jìn)入到直腸后的蜂窩狀組織中，就無(wú)法對(duì)盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行有效識(shí)別，在手術(shù)中對(duì)盆腔自主神經(jīng)造成損傷。②在直腸疾病手術(shù)中如果需要離斷腸系膜下血管，離斷面必須要距離腹主動(dòng)脈1 cm以上，避免手術(shù)對(duì)腹主動(dòng)脈叢左干的損傷。 ③由于左、右腹下神經(jīng)的夾角大概為90°～95°，在手術(shù)過(guò)程中需要進(jìn)到骶前間隙的，要從腹下神經(jīng)的分叉處下方，即骶骨岬下方2 cm左右的地方進(jìn)入，越往下左、右腹下神經(jīng)的夾角就會(huì)越大，可以有效減少手術(shù)對(duì)于腹下神經(jīng)的損傷。④直腸系膜，即直腸固有筋膜與骶前筋膜之間有大量空泡狀的、疏松的組織，組成直腸系膜與骶前筋膜之間的解剖間隙。上腹下神經(jīng)叢一般緊靠著直腸系膜下血管的后方，隨著盆側(cè)壁成對(duì)地往下延伸，直至直腸筋膜。有鑒于此，在對(duì)骶前間隙進(jìn)行游離時(shí)必須對(duì)兩者進(jìn)行清楚的識(shí)別，以防止操作錯(cuò)誤。⑤盆腔中的臟器神經(jīng)在側(cè)韌帶內(nèi)分布著較多的分支，在直腸疾病手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)盡量靠緊直腸筋膜進(jìn)行操作，將直腸側(cè)韌帶進(jìn)行銳性分離，避免結(jié)扎、鉗夾以及切斷等的操作。此外，還必須避免對(duì)直腸側(cè)韌帶的過(guò)度牽拉，防止對(duì)深部盆腔自主神經(jīng)的損傷。⑥在直腸正后方的壁層與盆筋膜臟層中，精囊或前列腺與直腸之間一般沒(méi)有明顯的神經(jīng)分支，因而在對(duì)直腸進(jìn)行游離時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵照“先前壁及后壁，后側(cè)方”的順序原則進(jìn)行游離，以有效減少手術(shù)對(duì)于神經(jīng)分支的損傷。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后排尿功能顯著好于對(duì)照組（P＜0.01），術(shù)后性功能顯著好于對(duì)照組（P＜0.01）。提示保留盆腔自主神經(jīng)的直腸脫垂手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較，行保留盆腔自主神經(jīng)的患者對(duì)排尿功能以及性功能影響較小，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2012-05-02 修回日期：2012-07-14)

(編輯：梁明佩 英文審校：梁 宇)