155例急性腎損傷病因及預(yù)后分析

【摘要】 目的 探討急性腎損傷(AKI)的病因及預(yù)后。方法 155例AKI患者，依據(jù)年齡劃分，老年組60例，非老年組95例，兩組均給予常規(guī)的非透析治療和（或）在此基礎(chǔ)上加用透析治療。對(duì)比分析兩組患者的病因及預(yù)后。結(jié)果 老年組AKI病因主要以腎前性多見（P＜0.01），非老年組以腎性多見（P＜0.01）。老年組患者腎損害程度顯著高于非老年組（P＜0.01）。老年組合并原發(fā)慢性病的百分率顯著高于非老年組（P＜0.01），存在多器官功能障礙綜合征（MODS）者顯著多于非老年組（P＜0.01），需要血液凈化治療者顯著多于非老年組（P＜0.01）。非老年組的預(yù)后顯著好于老年組（P＜0.01）。結(jié)論 老年AKI患者多死于MODS、重癥感染和心血管疾病、糖尿病等合并癥，而非老年AKI患者死于感染多見。積極防治MODS和各種慢性疾病，可明顯降低老年人AKI發(fā)病率和病死率。

【關(guān)鍵詞】 急性腎損傷；老年人；病因；預(yù)后

文章編號(hào)：1003-1383(2012)04-0480-04

中圖分類號(hào)：R 692.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.011

Analysis of etiology and prognosis of the acute kidney injury of 155 cases

ZHANG He，HUANG Weihua，NING Jun

(Department of Nephrology，The First People’s Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，Guangxi，China)

【Abstract】 Objective To investigate the etiology and prognosis of acute kidney injury(AKI).

Methods 155 patients with AKI were divided into the elderly group (60 cases) and the young group (95 cases) according to their ages. The two groups were both treated by conventional non-dialysis and dialysis. The etiology and prognosis of both groups were analyzed and compared to each other.

Results The causes of AKI of the two groups were different significantly（P＜0.01）. The common causes of AKI in the elderly group were pre-renal factors， while the main causes in the young group were renal parenchyma injury.The elderly group had significantly worse injury than the young group（P＜0.01）. And they had higher rate of suffering primary chronic diseases and MODS than the young group （ P＜0.01）.Therefore，in the elderly group more patients needed blood purification treatment（P＜0.01）.The prognosis of the young group was obviously better than that of the elderly group（P＜0.01）.

Conclusion MODS，serious infection，cardiovascular， and diabetes complications are the main causes of death of the elderly patients with AKI，while the young patients commonly die of infection. Active prevention of MODS and other kinds of primary chronic diseases can reduce AKI incidence and mortality in the elderly patients.

【Key words】 acute kidney injury；elderly；etiology；prognosis

最早只有急性腎功能衰竭（Acute renal failure，ARF）而沒有急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)這個(gè)概念。2005年，國(guó)際腎臟病學(xué)及危重病學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者組成的急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（Acute kidney injury network，AKIN）專家組，在荷蘭阿姆斯特丹聯(lián)合舉辦的研討會(huì)上將ARF改名為AKI，對(duì)之前的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)重新修改并制定了AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，即AKIN標(biāo)準(zhǔn)［1］。AKI臨床上較常見，往往病情危重，病因復(fù)雜，腎功能在短時(shí)間內(nèi)急驟惡化，雖然AKI是可逆的，但很多時(shí)候可因病情發(fā)展迅速，合并癥多，治療不及時(shí)而導(dǎo)致慢性腎臟病、終末期腎病以致終身依賴血液透析或腹膜透析，甚至導(dǎo)致患者死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道AKI的病死率高達(dá)44%［2］。據(jù)近年統(tǒng)計(jì)，急性腎損傷患者約占住院患者的5%，重癥監(jiān)護(hù)室患者的30%［3］。在一般住院患者及老年病科住院患者中，老年AKI患者占同期AKI患者總數(shù)的57%～64%。為此，我們對(duì)155例AKI患者進(jìn)行病因及預(yù)后分析，為AKI的防治提供參考。

資料和方法

1.一般資料 我院2006年1月至2010年12月收治的內(nèi)、外科及重癥監(jiān)護(hù)室中AKI患者共155例，其中男性90例，女性65例；發(fā)生AKI前存在慢性腎臟病48例，存在慢性腎小球腎炎者16例，糖尿病腎病者12例，高血壓病并良性小動(dòng)脈性腎硬化癥者9例，先天性多囊腎8例，梗阻性腎病3例。其他原有慢性病患者16例。依據(jù)年齡劃分，非老年組：60歲以下者95例，平均(38±21)歲；老年組：60歲以上（含60歲）者60例，平均(73±13)歲。

2.致病因素分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) AKI致病因素分為3類［4］:①腎前性:指各種局部或全身因素致雙腎動(dòng)脈栓塞、血容量減少和（或）心輸出量不足引起腎供血不足；②腎實(shí)質(zhì)性(腎性):指各種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管壞死等繼發(fā)、引起的腎實(shí)質(zhì)性損害，可伴尿檢異常（血尿、蛋白尿、尿中白細(xì)胞陽(yáng)性、尿比重變化）；③腎后性:各種檢查提示存在明確的泌尿系結(jié)石、腫瘤性病變、前列腺增生等腎后性梗阻的因素。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)采用AKIN標(biāo)準(zhǔn)，AKI定義為:腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常(包括血、尿、組織檢測(cè)或影像學(xué)方面的腎損傷標(biāo)志物異常)，時(shí)限不超過3個(gè)月。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：48 h內(nèi)Scr升高≥0.3 mg/dL或Scr值≥150%基線值或尿量減少(<0.5 ml?kg-1?h-1)超過6 h。分為3期:符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者，若Scr值≤200%基線值或尿量減少(＜0.5 ml?kg-1?h-1)超過6 h為1期；Scr值>200%基線值且<300%基線值或尿量減少(＜0.5 ml?kg-1?h-1)超過12 h為2期；Scr值>300%基線值或者Scr值≥4.0 mg/dL(354 μmol/L)伴急性升高至少0.5 mg/dL(44 μmol/L)或尿量減少(＜0.3 ml?kg-1?h-1)超過24 h或無尿超過12 h為3期［1］。AKIN標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)修改的地方在于:①AKIN標(biāo)準(zhǔn)中診斷AKI的血肌酐升高的絕對(duì)值更小(≥0.3 mg/dL)，提高了診斷敏感性。②AKI標(biāo)準(zhǔn)的診斷時(shí)限約束在48 h內(nèi)，強(qiáng)調(diào)了Scr的動(dòng)態(tài)變化，為臨床AKI的早期干預(yù)提供了可能性。③AKIN標(biāo)準(zhǔn)將所有接受腎替代治療(RRT)的患者劃分為：1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)等三個(gè)等級(jí)，級(jí)別越高，腎損傷程度越嚴(yán)重。

3.治療方法 所有患者均給予常規(guī)的非透析治療和（或）在此基礎(chǔ)上加用透析治療。非透析包括飲食和營(yíng)養(yǎng)支持、糾正致急性腎損傷的可逆病因、維持體液平衡、積極控制感染、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等治療。存在明顯尿毒癥綜合征，包括高鉀血癥、高容量負(fù)荷且利尿劑治療無效、心包炎、嚴(yán)重腦病等加用透析治療，非老年組心血管功能較穩(wěn)定時(shí)多采用間歇性血液透析，每天或隔天1次；老年組心血管功能不穩(wěn)定時(shí)采用腹膜透析，若同時(shí)存在多器官功能障礙時(shí)采用連續(xù)性腎替代治療（CRRT）。

4.觀察項(xiàng)目 觀察分析患者的臨床資料，包括AKI原因、診斷及急性腎損傷的程度、治療、預(yù)后等。

其中療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分別為：①治愈:BUN、SCr下降至正常范圍，尿量正常；②好轉(zhuǎn):癥狀、體征改善，BUN、SCr較前下降50%以上，但未恢復(fù)至正常水平；③死亡:臨床死亡或病情惡化，放棄治療并經(jīng)追蹤后證實(shí)死亡。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用百分率表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者的病因比較 老年組AKI病因主要以腎前性多見（P＜0.01），非老年組以腎性多見（P＜0.01）。腎前性病因中老年組以嘔吐、腹瀉、手術(shù)致大量失去體液或血液或嚴(yán)重進(jìn)食、輸液不足、心血管疾病、感染多見，非老年組以外傷、手術(shù)等創(chuàng)傷為主。腎性因素中老年組以藥物（中草藥、西藥）中毒為主，而非老年組以急性腎臟疾病為主。腎后性病因老年組主要見于前列腺增生、泌尿系統(tǒng)結(jié)石及腫瘤，非老年組以輸尿管結(jié)石為主，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.兩組患者腎損傷程度的比較 老年組患者腎損傷程度顯著高于非老年組（P＜0.01）。見表2。

3.兩組患者的合并癥及治療方式的比較 老年組合并原發(fā)慢性病的百分率顯著高于非老年組（P＜0.01），存在多器官功能障礙綜合征（MODS）者顯著多于非老年組（P＜0.01），需要血液凈化治療者顯著多于非老年組（P＜0.01）。見表3。

4.兩組治療效果的比較 非老年組的預(yù)后顯著好于老年組（P＜0.01）。死亡病例中，非老年組死于感染多見，而老年組多死于MODS、重癥感染和心血管疾病、糖尿病等的合并癥。見表4。

討 論

1.AKI的發(fā)病機(jī)制 AKI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，雖然近十多年來血液凈化治療方法不斷增加、更新、改進(jìn)，AKI死亡率已較前降低，但其死亡率仍在較高水平，即使血肌酐的輕度變化也會(huì)影響患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道老年患者其AKI死亡率可達(dá)60.9%［5］，故對(duì)AKI宜作出早期診斷和臨床干預(yù)。據(jù)過去標(biāo)準(zhǔn)，血肌酐每天增高≥26.4～88.4 μmol/L或其絕對(duì)值≥176.8 μmol/L，持續(xù)2天至2周，即可診斷ARF。但過去ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)不能及時(shí)、更準(zhǔn)確反映腎臟早期損傷， 需要其他的診斷指標(biāo)對(duì)急性腎損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)，如腎損傷分子-1 (KIM-1)［6］，半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C［7］，白細(xì)胞介素-18(IL-18)［8］等。隨后大量研究顯示腎臟輕度損傷可明顯增加ARF發(fā)病率和病死率［9］。因此AKIN制定了上述新的急性腎損傷共識(shí)以指導(dǎo)、改進(jìn)甚至規(guī)范急性腎臟損傷的診治。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年組AKI病因主要以腎前性多見（P＜0.01），非老年組以腎性多見（P＜0.01）。老年組合并原發(fā)慢性病的百分率顯著高于非老年組（P＜0.01），存在MODS者顯著多于非老年組（P＜0.01），需要血液凈化治療者顯著多于非老年組（P＜0.01）。非老年組的預(yù)后顯著好于老年組（P＜0.01）。死亡病例中，非老年組死于感染多見，而老年組多死于MODS、重癥感染和心血管疾病、糖尿病等的合并癥。提示老年患者發(fā)生AKI前均已經(jīng)患一種至幾種慢性病，而這些疾病可導(dǎo)致老年人心、肺、腎等器官的貯備能力與應(yīng)激能力明顯下降，在應(yīng)激情況下極易發(fā)生AKI并進(jìn)一步影響其預(yù)后［10］；此外MODS可明顯影響老年AKI的預(yù)后，需要高度重視和警惕，不斷提高M(jìn)ODS的早期識(shí)別能力以作及時(shí)處理，是改善預(yù)后的有效途徑；老年組腎性因素中以藥物中毒為主，提示高齡患者對(duì)藥物毒性反應(yīng)增加，對(duì)腎缺血更敏感及更容易發(fā)生AKI，故在臨床工作中預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)可致腎前性腎損傷的因素，補(bǔ)足血容量和防治休克，積極防治感染，改善甚至糾正心力衰竭，積極控制高血壓及糖尿病、盡量避免使用腎毒性藥物等，避免向腎實(shí)質(zhì)性AKI乃至不可逆性腎功能衰竭發(fā)展十分必要。本研究還發(fā)現(xiàn)，老年組患者腎損害程度顯著高于非老年組（P＜0.01），即大部分入院診治的老年患者的腎損害均已較重，可能由于意識(shí)方面的原因，原本僅僅為部分AKI 1級(jí)、AKI 2級(jí)的老年患者，對(duì)本身疾病不夠重視而不積極住院診治所致。也提示臨床工作中有可能已經(jīng)漏診一些病情較輕的老年AKI患者，值得注意。

2.AKI的診斷治療 對(duì)于AKI的診治，我們認(rèn)為需注意把握以下幾方面:①及時(shí)診斷：在有引起腎缺血或中毒的背景下，尿量明顯下降至少尿或無尿標(biāo)準(zhǔn)，腎功能短時(shí)間內(nèi)急劇惡化即應(yīng)確立AKI診斷，當(dāng)診斷不明確時(shí)，及時(shí)腎活檢具有重大意義，能明確診斷，避免錯(cuò)誤治療。②強(qiáng)調(diào)去除病因、原發(fā)病治療：這對(duì)防止AKI發(fā)生、進(jìn)展，促使腎小管功能恢復(fù)具有重要意義。③呋塞米、甘露醇的使用：發(fā)生AKI時(shí)早期使用上述兩種藥，可將部分少尿型AKI轉(zhuǎn)變成非少尿型AKI而改善腎小管功能。但應(yīng)忌濫用，特別是大劑量應(yīng)用呋塞米可損害聽力，加重多種造影劑、氨基糖甙類抗生素引發(fā)的腎損傷；而甘露醇引發(fā)AKI多見于其誘發(fā)急性高血容量、急性左心衰后的繼發(fā)腎損傷。故一旦AKI明確診斷，宜謹(jǐn)慎使用呋塞米和甘露醇。④血液凈化治療：發(fā)現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)治療；一旦AKI診斷成立，應(yīng)根據(jù)病人有無高血容量和心功能不全、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、腎功能進(jìn)行性損傷程度決定血液凈化的時(shí)間和方式，原則上應(yīng)該早期血液凈化以避免嚴(yán)重尿毒癥代謝及機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，有利于腎功能恢復(fù)和改善全身病況。血液凈化治療方式選擇：?jiǎn)渭冃訟KI（除原發(fā)病外，僅腎臟受損且不存在高分解狀態(tài)和腦水腫、感染性休克）：每天一次或隔天一次的間歇性血液透析即可，注意透析過程中，要避免出現(xiàn)低血壓所導(dǎo)致的暫時(shí)性腎灌注不足，其所帶來的治療性腎損傷不利于腎小管上皮細(xì)胞功能恢復(fù)；重癥AKI（AKI伴高分解代謝、心血管功能差、感染性休克、腦水腫等）或包含AKI的多臟器功能損害：可行持續(xù)性腎替代治療（CRRT），較間斷性血液透析具有溶質(zhì)清除率高、血流動(dòng)力學(xué)影響小的優(yōu)點(diǎn)，并且可清除多種炎癥介質(zhì)，改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，可隨時(shí)調(diào)整其容量超濾，為深靜脈營(yíng)養(yǎng)治療創(chuàng)造了條件。可以說CRRT為AKI尤其是重癥AKI的治療開創(chuàng)了新時(shí)代，也為多臟器功能損害的治療提供了新的辦法。⑤營(yíng)養(yǎng)支持治療：它直接影響了AKI治療的預(yù)后。⑥抗感染治療：積極的抗感染治療可減少AKI的發(fā)生，減少住院患者住院時(shí)間，提高AKI的治愈率，降低死亡率［11］。⑦機(jī)械輔助呼吸的應(yīng)用：對(duì)重癥AKI或包含AKI的多臟器功能損害，須高度警惕成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生，及早檢查動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶豖線片。一旦確診，及時(shí)行機(jī)械輔助呼吸治療。

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(收稿日期：2011-12-25 修回日期：2012-07-27)

(編輯：梁明佩 英文審校：梁 宇)