剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的陰道分娩概述

【關鍵詞】 剖宮產(chǎn)；術后再次妊；陰道分娩

文章編號：1003-1383(2012)04-0587-05

中圖分類號：R 719.8 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.062

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)及高危妊娠的醫(yī)學手段，合理使用剖宮產(chǎn)術，可降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的病死率，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議剖宮產(chǎn)率不應超過15%，若超過這一比例，對母嬰所帶來的傷害就會明顯超過其帶來的益處［1］。然而，我國在20世紀90年代以后，剖宮產(chǎn)率逐年上升，近來WHO發(fā)表了一項關于2007年至2008年亞洲國家部分醫(yī)療機構中產(chǎn)婦分娩方式的抽樣調(diào)查報告，其中中國產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率居第1位，達到46.2%［2］。而剖宮產(chǎn)率的上升，術后再次妊娠率也隨之增加。在臨床工作中，不少有過一次剖宮產(chǎn)的孕婦迫切希望再次妊娠時能陰道分娩，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的陰道分娩（VBAC）已成為產(chǎn)科醫(yī)師需要不斷面對和重視的問題。本文就VBAC的可行性及其相關影響因素做一綜述。

一、VBAC的可行性

20世紀初，美國的Graigin首先提出了“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀點，這一觀點的提出，源于當時的剖宮產(chǎn)術式均為子宮體部剖宮產(chǎn)，而剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的產(chǎn)婦死亡率極高。隨著現(xiàn)代產(chǎn)科的發(fā)展，這一觀點已逐漸被改變。由于子宮下段剖宮產(chǎn)術式的廣泛應用，子宮破裂的情況已很少發(fā)生。20世紀70年代，多項研究結果表明VBAC相對安全，80年代后更多研究結果證實該結論。盡管如此，仍有大部分醫(yī)生和孕婦擔心陰道分娩過程中發(fā)生子宮破裂，而選擇性重復剖宮產(chǎn)（ERCS）的孕婦仍不在少數(shù)，目前我國剖宮產(chǎn)術后再次妊娠時的分娩方式仍以ERCS占據(jù)大部分。醫(yī)務人員及孕婦共同關注的焦點是VBAC的風險及試產(chǎn)的成功率，其最大風險是子宮破裂，選擇性重復剖宮產(chǎn)的好處則是在妊娠足月后即可擇期手術，避免了試產(chǎn)過程中緊急剖宮產(chǎn)和子宮破裂的風險。美國婦產(chǎn)科學會統(tǒng)計了陰道試產(chǎn)成功的比例，曾有一次剖宮產(chǎn)史的孕婦陰道試產(chǎn)時，陰道分娩的成功率為60%～80%［3］，另據(jù)Grossetti等的研究表明，第一次剖宮產(chǎn)手術方式采用子宮下段橫切口者子宮破裂的發(fā)生率為0.3%～2.2%［4］。國內(nèi)也有不少相關報道，認為剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的陰道分娩成功率為78.2%～84.03% 不等，均未發(fā)生子宮破裂［5～7］。一項Meta分析認為，與ERCS相比，VBAC發(fā)生子宮破裂（0.39% VS 0.16%）和圍產(chǎn)兒死亡（0.58% VS 0.28%）的風險顯著增加，而產(chǎn)婦的死亡率和5 min Apgar評分兩者差異無統(tǒng)計學意義［8］。McMahon等的研究發(fā)現(xiàn)，VBAC產(chǎn)婦的主要并發(fā)癥（子宮切除、子宮破裂和手術損傷）的發(fā)生率較ERCS增加了近1倍（1.6% VS 0.8%），而產(chǎn)褥熱、輸血等兩者的發(fā)生率相當。綜上所述，與ERCS相比，VBAC發(fā)生子宮破裂，產(chǎn)婦并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的相對風險增加了，但絕對風險仍舊很低。而ERCS則增加了手術并發(fā)癥及新生兒呼吸系統(tǒng)患病率的風險。

二、VBAC的適應證及禁忌證

VBAC成功的關鍵是恰當?shù)倪x擇病例。在決定是否行VBAC前，必須了解其適應證及禁忌證。1982年美國婦產(chǎn)學院建議的VBAC的實施準則，曾把病例選擇范圍限定于單胎、頭先露、胎兒估計體重小于4 kg的孕婦，此后的近20年，準則內(nèi)容不斷變化。80年代末，VBAC的適應證曾放寬至臀位、雙胎妊娠、子宮下段縱切口甚至兩次子宮下段剖宮產(chǎn)史者，但由于并發(fā)癥如子宮破裂等急劇上升，至90年代VBAC的適應證復歸于謹慎及理性。一般來說，絕大多數(shù)接受過一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)、產(chǎn)前B超檢查子宮下段無疤痕缺陷、無陰道分娩禁忌證的孕婦，均是VBAC的合適人選。亦有學者把本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)2年以上作為適應證的條件之一［9］，原因在于距離上次剖宮產(chǎn)18～24個月內(nèi)VBAC的產(chǎn)婦子宮破裂的風險增高。Bujold等研究了1527例距前次剖宮產(chǎn)不同時間間隔VBAC的產(chǎn)婦的結局，結果表明，距前次剖宮產(chǎn)時間越短，子宮破裂的發(fā)生率越高：小于12個月為4.8%，24～36個月則為0.9%［10］。關于禁忌證，加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學會于2005年發(fā)表的VBAC臨床指南（第2版）中提出的禁忌證包括：①前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或T型切口。②既往有子宮切開或肌瘤挖除術穿破宮腔的病史。③既往有子宮破裂史。④本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征如前置胎盤、胎位異常等。⑤患者及家屬拒絕陰道試產(chǎn)并要求剖宮產(chǎn)。對于有VBAC意愿的孕婦，產(chǎn)科醫(yī)師應與其及家人充分討論VBAC的好處及風險，如孕婦無VBAC的禁忌證，應建議其行陰道試產(chǎn)。

三、B超預測VBAC中子宮破裂的意義

B超檢測子宮下段厚度，具有無損傷、簡便等優(yōu)點，能了解子宮下段厚薄及是否有形態(tài)異常。對所有要求行VBAC的孕婦，在臨產(chǎn)前均應常規(guī)進行子宮下段厚度的檢測。子宮下段形態(tài)異常的典型B超聲像圖表現(xiàn)為［11］：①無宮縮及宮內(nèi)壓力增強的情況下，子宮下段變得菲薄，甚至肌層部分或全部缺損，B超無法肯定子宮下段的三層結構；當子宮下段受羊水流動、胎動、宮縮等影響時，迅速產(chǎn)生羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向膨出，這一聲像圖表現(xiàn)是先兆子宮破裂的特征。②子宮下段厚薄不均勻，肌層失去連續(xù)性是先兆子宮破裂有意義的征兆。Cheung等［12］超聲測定既往有剖宮產(chǎn)史，現(xiàn)妊娠36～38周孕婦的子宮下段肌層厚度判斷其子宮破裂的危險性，結果顯示子宮破裂的發(fā)生率與子宮下段肌層的厚度變薄呈正相關，即子宮下段厚度越薄，子宮破裂發(fā)生率越高。當下段厚度≥4.5 mm時子宮破裂發(fā)生率為0；3.6～4.4 mm時發(fā)生率為2%；2.6～3.5 mm時發(fā)生率為10%；≤2.5 mm時發(fā)生率為16.0%。其認為當子宮下段肌層厚度≥3.5 mm時，VBAC相對安全。若以子宮下段厚度3.0 mm為界值，對診斷靜止型子宮破裂有一定意義。梅琳琳等［13］以B超檢測了88例有過一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的孕婦，孕周為37～42周，將下段疤痕分為Ⅲ級：Ⅰ級疤痕為子宮前壁下段厚度≥3.0 mm，下段各層次回聲均勻、連續(xù)，為愈合良好；Ⅱ級疤痕為子宮下段前壁厚度<3.0 mm，其回聲層次失去連續(xù)性，但加壓時羊膜囊無膨出；Ⅲ級疤痕為子宮下段厚度<3.0 mm，局部羊膜囊膨出，Ⅱ、Ⅲ級疤痕為子宮切口愈合不良。該研究結果提示了Ⅰ、Ⅱ級疤痕者可在嚴密監(jiān)測下試產(chǎn)，Ⅱ級疤痕子宮下段厚度<2.0 mm和Ⅲ級疤痕者則不宜陰道試產(chǎn)，應選擇ERCS。雖然B超檢測疤痕子宮的下段厚度對預測VBAC時子宮破裂有一定臨床意義，但迄今為止還沒有統(tǒng)一的、能為臨床醫(yī)師做出是否行VBAC決斷的診斷標準。臨床工作中常發(fā)現(xiàn)B超測定子宮下段厚度與術中所見不一致，即術前常規(guī)對所有有剖宮產(chǎn)史的孕婦檢測子宮下段厚度，在對B超提示下段厚度≥3.0 mm、未提示肌層失去連續(xù)性的孕婦要求ERCS時，術中常發(fā)現(xiàn)部分孕婦的子宮下段部分或全部透亮，僅有漿膜層而無子宮肌層，這種不一致性可能與B超的分辨率、操作者的經(jīng)驗及水平有一定關系，這也是臨床醫(yī)師對VBAC心存顧慮，而傾向于ERCS的原因之一，有待于B超及臨床的大樣本研究，以提高其預測的準確性。

四、VBAC在產(chǎn)程中的監(jiān)護及注意事項

1.復習病史制定合理的分娩計劃 當有VBAC適應證的孕婦入院后，應再次詳細了解病史，包括前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠的時間、手術指征、是否曾陰道試產(chǎn)、術后有無感染、子宮切口的位置、類型及愈合情況、新生兒體重等，行骨盆內(nèi)測量、B超了解胎兒、胎盤、羊水及胎兒臍血流情況，并檢測子宮下段厚度，估計胎兒大小，進行頭盆評分，制定詳細的分娩計劃，并做好急診剖宮產(chǎn)的準備。進入產(chǎn)程后按照分娩技術服務規(guī)格，嚴密監(jiān)測產(chǎn)程進展、羊水性狀及胎心變化，監(jiān)測孕婦血壓、呼吸、脈搏，有條件的醫(yī)院進行一對一陪伴分娩，連續(xù)胎心電子監(jiān)護，尤其要注意子宮破裂的先兆癥狀。進入第二產(chǎn)程后如有陰道助產(chǎn)指征則及時行陰道助產(chǎn)，避免第二產(chǎn)程延長，胎肩娩出后即可縮宮素肌注或靜滴，以防止由于宮縮乏力導致產(chǎn)后出血。由于懼怕產(chǎn)程中無癥狀的子宮破裂未被及時發(fā)現(xiàn)，有部分學者主張?zhí)ケP娩出后應及時探查子宮下段疤痕處有無裂傷，即胎盤娩出后應常規(guī)徒手進入宮腔探查子宮下段疤痕處有無裂傷，如有異常及時處理［14，15］，部分持不同看法，例如美國婦產(chǎn)科操作指南VBAC部分的建議［16］則認為，大多數(shù)無臨床癥狀的子宮疤痕裂開可以自行愈合良好，沒有證據(jù)表明外科修復裂開的子宮疤痕會改善再次妊娠的結局。如發(fā)生產(chǎn)后出血或低容量性休克的體征，需要對以前的子宮疤痕和生殖道進行全面的檢測及評估。

2.產(chǎn)程中如何早期識別子宮破裂 子宮破裂是VBAC的最大風險，是指妊娠晚期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂，是直接威脅產(chǎn)婦和胎兒生命的嚴重并發(fā)癥。子宮破裂表現(xiàn)為劇烈腹痛、下腹拒按、陰道流血增多、血尿及休克、突發(fā)嚴重的胎心率下降等，一旦出現(xiàn)子宮破裂的征兆應立即急診行剖宮產(chǎn)。如何在子宮破裂發(fā)生前早期識別先兆子宮破裂是廣大產(chǎn)科醫(yī)師關注的焦點。有學者認為，子宮破裂早期唯一的共同征象是突發(fā)的長時間的胎心率過緩。Jeffrey等的研究［17］表明，在子宮破裂之前，胎心率與宮縮之間有明顯的異常改變，可作為早期診斷的指標之一。異常的胎心監(jiān)護圖形是子宮破裂的先兆，因此在VBAC的產(chǎn)程中，應加強對胎兒心率和子宮收縮的監(jiān)護，連續(xù)進行胎心電子監(jiān)護，有胎心異常時應及時分析產(chǎn)程進展情況，監(jiān)測生命征，觀察子宮下段有無壓痛，宮縮強度是否過強或消失，有無血尿，陰道是否流血等，有異常及時行剖宮產(chǎn)，避免子宮疤痕破裂的發(fā)生。

3.VBAC產(chǎn)程中縮宮素的應用 在VBAC過程中縮宮素能否應用仍存在不同看法，但目前多數(shù)觀點趨向于可合理選用。過去在工作中，常遇到由于懼怕子宮破裂，許多病例在試產(chǎn)過程中，因出現(xiàn)宮縮乏力經(jīng)人工破膜等處理，產(chǎn)程無進展而不敢應用縮宮素，最終放棄了繼續(xù)陰道試產(chǎn)。現(xiàn)多數(shù)大型實驗顯示，縮宮素可使子宮破裂發(fā)生率輕微增高。Kwee等［18］研究了1年內(nèi)荷蘭38家醫(yī)院4569名既往剖宮產(chǎn)史而進行VBAC的產(chǎn)婦，結果發(fā)現(xiàn)子宮破裂的發(fā)生率為1.1%，而子宮破裂的風險在單獨使用前列腺素或聯(lián)合使用縮宮素時明顯增加。近年來亦有文獻報道，VBAC試產(chǎn)中應用縮宮素是合理的選擇［19］。產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力者，在陰道檢查排除頭盆不稱等情況后，可應用0.5%濃度的縮宮素靜滴加強宮縮，必要時先行人工破膜了解羊水性狀，明確有無潛在性的胎兒宮內(nèi)窘迫，同時破膜可以增加子宮對催產(chǎn)素的敏感性，因而可以減少催產(chǎn)素的用量。縮宮素應用的濃度與注意事項同非疤痕子宮的應用一致，可將2.5 U縮宮素加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水500 ml中，從8～10滴/min開始，視宮縮調(diào)整滴速，在潛伏期以3～4分鐘有一次宮縮，活躍期以2～3分鐘一次宮縮，宮口近開全或進入第二產(chǎn)程以1～2分鐘一次宮縮為宜，一定要防止宮縮過強或過頻而增加子宮破裂的風險， 滴速一般不應超過30滴/min，應用縮宮素過程中常規(guī)胎心電子監(jiān)護胎心，及早識別先兆子宮破裂征象。一旦發(fā)生宮縮過強，應立即停止靜脈滴注催產(chǎn)素，同時取左側臥位、吸氧，必要時給予硫酸鎂或β-腎上腺素能受體激動劑(硫酸舒喘靈、安寶腺素等) 抑制宮縮。Cahill等［20］對13523例行VBAC的產(chǎn)婦進行回顧性研究，結果表明縮宮素應用的最大劑量與子宮破裂之間呈正相關，即應用縮宮素劑量越大，子宮破裂發(fā)生率越高，當縮宮素劑量達最大限度時，子宮破裂的概率增加至2.07%。

綜上所述，隨著對VBAC研究的增多，VBAC的安全性、有效性已得到證實，但其前提是恰當?shù)牟±x擇以及充分準備和嚴密監(jiān)測下的試產(chǎn)過程。產(chǎn)科醫(yī)師應拋棄一次剖宮產(chǎn)次次剖宮產(chǎn)的舊觀念，但同時也不要因為單純追求低剖宮產(chǎn)率而濫用VBAC。對于剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的婦女符合陰道試產(chǎn)條件者，在對母體和圍產(chǎn)期的風險進行適當評估后，針對個體情況，制定個性化的方案，做好心理指導，增強孕婦陰道分娩的自信心，嚴密觀察產(chǎn)程進展及胎心變化，給予充分試產(chǎn)的機會，降低剖宮產(chǎn)率。同時試產(chǎn)前應與孕婦及家人充分溝通，知情選擇，最大限度地降低醫(yī)療及法律風險。

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(收稿日期：2012-05-03 修回日期：2012-07-28)

(編輯：梁明佩)