慢性腎衰竭血液透析患者并發急性左心衰竭臨床研究

【摘要】 目的 探討慢性腎衰竭血液透析患者并發急性左心衰竭的臨床特征及相關危險因素。

方法 將收治的105例慢性腎衰竭血液透析患者，按是否并發急性左心衰竭分為兩組，并發急性左心衰竭組(簡稱心衰組) 51例，非并發急性左心衰竭組(簡稱非心衰組) 54例，兩組給予相同的治療方法，對比治療后兩組的尿素清除指數(KT/V)、血壓水平、血脂、血清白蛋白、血磷、血紅蛋白。觀察兩組患者合并高血壓、合并感染的情況。結果 心衰組患者的KT/V、血清白蛋白、血紅蛋白、血鈣顯著低于非心衰組（P＜0.05或0.01），血磷則顯著高于非心衰組（P＜0.01）。心衰組合并高血壓、感染的百分率均顯著高于非心衰組(P＜0.05或0.01)。結論 慢性腎衰竭血液透析患者發生急性左心衰竭是多因素作用的結果。充分血液透析、積極控制高血壓、糾正貧血及鈣磷代謝紊亂、加強營養、提高血清白蛋白水平等，可以預防慢性腎衰竭患者急性左心衰竭的發生，從而改善患者生活質量、提高生存率。

【關鍵詞】 急性左心衰竭；慢性腎衰竭；血液透析

文章編號：1003-1383(2012)04-0497-03

中圖分類號：R 692.5 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.017

急性左心衰竭是慢性腎衰竭血液透析患者嚴重的并發癥之一，病情兇險，嚴重危及患者生命。其發生率高達41%～50%，死亡率達到40%，是導致患者突然死亡的首位原因［1］。為此探討慢性腎衰竭血液透析患者并發急性左心衰竭的臨床特征及危險因素，予早期干預，提高生存率是人們比較關心的課題。筆者就105例在我院接受血液透析治療的慢性腎衰竭患者，按是否并發急性左心衰竭分為兩組作統計分析。現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇2006年1月至2010年1月在我院住院的慢性腎衰竭血液透析患者105例，其中慢性腎炎54例，糖尿病腎病20例，高血壓腎損害14例，多囊腎6例，慢性間質性腎炎5例，狼瘡性腎炎5例，乙肝相關性腎炎1例。血液透析時間1～7年，平均透析時間2.8年，按是否并發急性左心衰竭分為兩組。并發急性左心衰竭組51例，男27例，女24例，年齡20～77，平均(54.2±8.2)歲，非并發急性左心衰竭組54例，男29例，女25例，年齡21～75，平均(56.7±7.4)歲。兩組病例在性別、年齡、病因等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.診斷標準 所有并發急性左心衰竭患者均伴有少尿或無尿，有明顯的靜息呼吸困難，強迫坐位，口唇紫紺，胸悶，氣促，咳嗽，其中伴咳粉紅色泡沫痰3例，兩肺均可聞不同程度的濕啰音及或伴哮鳴音，心動過速，部分可聞奔馬律。按急性心力衰竭診斷和治療指南［2］，均符合慢性腎衰竭并發急性左心衰竭的診斷標準(即心腎綜合征)，按killip法分級標準為Ⅱ～Ⅳ級。

3.治療方法 常規血液透析治療，采用德國Fresenius4008B血液透析機，透析用水為反滲水。透析液為碳酸氫鹽透析液，透析器均為德國Fresenius F6 聚砜膜透析器，透析時間2～4 h，透析血流量200～250 ml/min，血管通路為動靜脈瘺管61例，中心靜脈插管34例，臨時穿刺10例。并發急性左心衰竭患者則按內科治療常規予高濃度吸氧，小劑量洋地黃強心，高血壓者靜脈使用血管擴張劑治療。①立即予半坐臥位、吸氧；②建立靜脈通道，靜滴血管擴張劑，選用硝酸甘油、硝普鈉，監測控制血壓在145～160/80～90 mmHg；③靜注嗎啡10 mg 鎮靜；④血壓控制后給予強心；⑤靜推速尿40～80 mg利尿；⑥經初步處理癥狀改善后行緊急血透。

4.觀察指標及內容 所有病例均監測血壓、血清白蛋白、血磷、血紅蛋白、計算尿素清除指數(KT/V)。觀察兩組患者合并高血壓、感染的情況。

5.統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（-±s)表示，組間比較采用兩樣本均數t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ²檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組血生化指標的比較 心衰組患者的KT/V、血清白蛋白、血紅蛋白、血鈣顯著低于非心衰組（P＜0.01），血磷則顯著高于非心衰組（P＜0.05）。見表1。

2.合并高血壓、感染的比較 心衰組合并高血壓、感染的百分率均顯著高于非心衰組(P＜0.05或0.01)。見表2。

討 論

急性左心衰竭是臨床上常見的急危重癥之一，慢性腎衰竭是心血管疾病的獨立危險因素［2］，心力衰竭不僅是慢性腎衰竭血液透析患者的重要并發癥之一，同時也是導致患者死亡的重要原因；慢性腎功能衰竭血液透析患者并發急性左心衰竭均有誘因，且大部分是多種誘因綜合作用的結果：①透析不充分導致尿毒素、水鈉潴留引起心肌損害；②高血壓控制不良，心臟擴大，使心肌耗氧量增加；③電解質、鈣磷代謝紊亂及由于血清白蛋白降低引起的感染等因素，使心臟負荷過重，促進心衰的發生。

血液透析不充分是慢性腎功能衰竭血液透析患者并發急性左心衰竭的重要因素。本組資料顯示，心衰組患者的KT/V顯著低于非心衰組（P＜0.01），主要原因有：①透析期間因體重增加過多，一次透析脫水不能達到干體重，長期積累導致體重增加；②不規則血液透析，透析間隔時間過長；③患者體重掌握不準確，如換季時衣服增減、患者長胖或消瘦，都會影響患者干體重的準確性，或其他原因脫水不能達到干體重，回心血量過多，心臟負荷過重；④尿毒癥患者因血肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，多飲、多食，體重增加，導致容量負荷增加，心臟負擔加重，飲食、夜間促發因素，誘發急性左心衰［3］。因此充分、規則血液透析、控制干體重，是預防心腦血管并發癥的措施之一。

高血壓是慢性腎功能衰竭血液透析患者心血管疾病發生率和死亡率增高的主要危險因素之一［4］，本組資料顯示，心衰組合并高血壓的百分率顯著高于非心衰組(P＜0.01)。其原因在于：①殘余腎功能喪失導致體內水分不能排除，如透析不充分，水鈉攝入量不控制，或體內水鈉增多將使細胞外液和體液容量增加，心輸出量增高導致血壓升高和周圍血管阻力增加；②患者腎實質已嚴重破壞，但腎素-血管緊張素-醛固酮系統仍然運轉引起高血壓；③患者血壓控制不良沒有及時調整；或不按醫囑服用降壓藥，將降壓藥集中在白天服用，造成降壓藥的血濃度不足，使夜間血壓過高，心臟后負荷增加，加之夜間睡眠平臥，血液重新分配使肺血量增加，迷走神經張力增加，使小支氣管收縮，膈高位，肺活量減少等因素［5］，均會誘發急性左心衰竭。

本研究顯示，慢性腎功能衰竭血液透析并發急性左心衰竭患者多伴有感染、貧血、低血清白蛋白等。慢性腎功能衰竭血液透析患者均存在不同程度的貧血，貧血是導致慢性腎衰竭患者發生心血管疾病的主要原因之一［6］。貧血使心肌缺血、缺氧、心功能減退，還可導致血液黏滯度下降，增加回心血量，提高心臟前負荷，最終興奮交感神經系統，增加心率。由于代償性心率加快，使心排血量增加，導致心力衰竭。炎癥介質細胞因子亦是導致心衰的原因，主要在于慢性腎功能衰竭血液透析患者本身存在體液和細胞免疫缺陷，同時尿毒癥毒素對免疫功能亦有直接的抑制作用。而嚴重的貧血、血清白蛋白降低及維生素和某些微量元素等的缺乏導致免疫功能低下。患者抵抗力差易患上呼吸道感染，如不及時治療可并發肺部感染［7］，同時由于肺毛細血管床擴張，通透性增加，微血管中的溶質和液體與肺間質之間的交換出現不平衡，引起水鈉增多，加重心臟負荷、肺淤血誘發急性左心衰竭。鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進可造成血管及心臟鈣化，增加慢性腎功能衰竭血液透析患者心血管發病率及死亡率［8］。慢性腎功能衰竭血液透析患者長期的甲狀旁腺功能亢進導致鈣磷代謝紊亂，鈣鹽沉積于心肌，使心肌功能減退、射血分數降低，同時由于鈣鹽沉積于心肌和傳導系統，使心律失常，促發急性左心衰竭的發生。

綜上所述，慢性腎功能衰竭血液透析患者并發急性左心衰竭是多因素作用的結果，不規則、不充分透析；高血壓控制不良；水電解質、鈣磷代謝紊亂及貧血、血清白蛋白降低引起的感染等因素，是其并發急性左心衰竭的主要危險因素。因此規則、充分透析，同時嚴格控制高血壓、糾正貧血和電解質、鈣磷代謝紊亂，加強營養，提高機體的抵抗力，才能減少其危險因素，提高患者的生存質量。

參考文獻

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(收稿日期：2012-02-09 修回日期：2012-07-11)

(編輯：梁明佩)