泌尿外科后腹腔鏡手術68例臨床探討

【摘要】 目的 探析后腹腔鏡手術治療泌尿外科疾病，以提高其臨床治療效果及應用水平。

方法 回顧總結分析2009年3月至12月間采用后腹腔鏡手術治療泌尿外科疾病患者68例，對其臨床資料進行整理，并就后腹腔鏡手術的臨床療效進行探討。結果 67例獲得成功，1例中轉手術，無明顯并發癥癥狀，治療效果良好。結論 后腹腔鏡手術適用于治療輸尿管、精索靜脈、腎及腎上腺等外科疾病，具有并發癥少、出血量少、創傷微小、恢復迅速、疼痛較輕等優點，實用性強，臨床效果顯著。

【關鍵詞】 泌尿外科；后腹腔鏡手術；臨床

文章編號：1003-1383(2012)04-0517-02

中圖分類號：R 690.61 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.027

1992年我國首次于泌尿外科中采用腹腔鏡，如今應用范圍日益廣泛［1］。目前外科中微創治療手段比較多，而腹腔鏡技術便是其中最為推崇的一種方法之一［2］。為探析采用后腹腔鏡手術進行治療泌尿外科疾病的臨床療效，2009年3月至12月，本院采取后腹腔鏡手術治療68例泌尿系疾病患者，臨床療效顯著，現總結分析如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組68例，男29例，女39例，年齡15～71歲，平均45.4歲。腎囊腫去頂術24例(其中右側9例，左側5例)，腎上腺腫瘤切除術11例(其中右側3例，左側8例)；乳糜尿行腎蒂淋巴管結扎術17例(其中右側6例，左側11例)，腎切除術7例(其中右側2例，左側5例)；多囊腎2例 (其中右側1例，左側1例)，腎盂輸尿管連接部畸形行離斷成形術4例(其中右側2 例，左側1例)；輸尿管上段切開取石術1例；輸尿管下段腫瘤根治術1例；腎盂腫瘤根治術1例。

2.手術方法 全麻氣管插管法，將患者健側臥位，腰架抬高，采用三孔法［3］。首先于肋緣下腋后線切開皮膚，長度約2.0 cm，且將血管分開腰背筋膜，將手指探進分開腹膜后的縫隙，并放入水囊，充500～800 ml水并將其置留4分鐘左右，腹膜后間隙建立后，自肋緣下腋后線將手指伸進后腹腔，在手指指引下，分別于肋緣下腋前線及髂棘上腋中線2 cm處進行穿刺，置入套管，縫合切口。經髂棘上腋中線處放入監視鏡，充入二氧化碳［4］。①腎切除術：先切開腎周筋膜，并分離出腎動靜脈，先后夾閉腎動脈和靜脈，繼而切斷。找好輸尿管的位置，夾閉后分離輸尿管，使其整個腎臟處于游離狀態，繼而將完全處于游離下的標本置于標本袋內，而后將其取出［5］。②腎上腺手術：首先分辨出腰大肌，隨后向上將其分離于腎周筋膜與脂肪囊的上部位置，切開腎周筋膜，將腎上半部進行游離，于腎上極的內上方位置找準腫瘤或腎上腺，繼而沿著周邊鈍性分離疏松組織，采用超聲刀切斷淋巴管或小血管，用鈦夾將稍大血管及中央靜脈切斷，并將瘤體或腎上腺完全游離，裝進標本袋里［6］，從腋后線肋緣下取出，經腋前線肋緣下放置引流管，拔出套管后對切口進行縫合［7］。③輸尿管切開取石術：首先剪開腎下極的腎周筋膜，找準擴張上段的輸尿管，于髂棘上腋中線下方約3 cm 處進行穿刺套管，置入抓鉗，達到將輸尿管上段進行固定的目的，以防結石滑入腎盂里。并將其向下分離，找到結石后，利用自制尖刀縱行切開輸尿管，將結石取出，并經輸尿管切口插入雙“J”管，于腹膜后間隙置入引流，不需縫合其輸尿管的切口，術后兩周由膀胱鏡將雙“J”管拔出。④腎囊腫手術：充分暴露囊腫后，距腎約0.5 cm 處將囊壁切除，繼而吸盡囊液，再將囊腔進行檢查。

結 果

本組68例進行手術，67例獲得成功，1例腎上腺腫瘤由于瘤體出血明顯而轉開放手術。手術時間: 腎切除、腎輸尿管全切及根治性腎切除術2～4 h，平均3.25 h；腎上腺腫瘤全切除/切除術0.8～3 h，平均1.50 h；輸尿管切開取石術1.33～ 3.50 h，平均1.66 h；出血量均少于100 ml，術中均不需輸血。術后4～16 d出院，平均為6.5 d；腎囊腫0.75～1.5 h， 平均0.83 h；腎盂輸尿管松解術1～ 1.5 h，平均1.17 h；腎盂輸尿管成形術110 min。術中腹膜損傷2例，未經特別處理，大血管及腹腔臟器損傷未發現。術后切口附近皮下氣腫3例，7 d內自行恢復正常。68例患者隨訪3～7個月無復發。24例腎囊腫術術后復查4個月，1例囊腫復發。11例腎上腺手術及15例腎、腎盂輸尿管腫瘤手術，術后隨訪3～24個月，無復發或轉移。17例乳糜尿行腎蒂淋巴管結扎術，術后首日尿液清，尿乳糜測試（-），隨訪7個月無復發。

討 論

隨著醫學科學技術的發展，腹腔鏡技術于泌尿系領域中廣泛應用，繼而后腹腔鏡手術對于泌尿外科疾病的治療亦日趨受重視。因該手術有分離組織較少、干擾腹腔較小等優勢而受眾多關注［8］。Gaur于1992年首次采用球囊擴張術成功地建立起了腹膜后手術的空間，開創后腹腔鏡治療泌尿外科方面疾病的先例。由于腹膜后腹腔鏡的手術入路方式更加直接，對于腹腔臟器的干擾影響較小，很少會發生腹腔感染及臟器損傷腸粘連等一系列的并發癥，其微創化特點及優勢顯著，已經成為泌尿外科中腹腔鏡手術的重要方法［9］。

后腹腔鏡手術必須嚴格掌握其適應證與禁忌證。葉章群曾于2003年對泌尿系腹腔鏡手術的適應證作了總結，把其分為具有爭議適應證、于探索中適應證、絕對適應證與相對適應證等四類。關于后腹腔鏡手術的絕對與相對適應證包括腎囊腫去頂減壓術、切開取石術、腎上腺切除術、腎盂成形術、腎切除術等。后腹腔鏡手術應當圍繞著絕對與相對適應證來進行，只有具有足夠技術與設備的條件之后，才能夠考慮去開拓與探索新手術領域。本次手術中，68例泌尿系疾病者均以后腹腔入路的方式手術，療效良好。由于手指引導，穿刺時均未有誤傷腸管、血管。且術中借助腎動脈搏動、后腹壁腹膜反折線和腰大肌筋膜等，術者能做好定位，保證手術順利施行，展示出后腹腔鏡治療泌尿系疾病的效果，此方法安全有效，臨床值得推廣應用。近年來，隨著醫療設備不斷完善及腹腔鏡技術日趨成熟，泌尿系眾多疾病已漸漸適應腹腔鏡手術的治療，并且在不斷擴大。本組68例腹腔鏡泌尿外科手術包括腎切除術、腎上腺及腎上腺腫瘤切除術、輸尿管上段切開取石術、腎囊腫去頂術、腎盂腫瘤根治術、腎盂輸尿管連接部離斷成形術等等，近乎將上尿路所有手術都囊括在內。目前盡管后腹腔鏡手術在泌尿外科領域中已不斷成熟，然而對缺乏腹腔鏡手術經驗的臨床醫生而言，應小心謹慎，盡量避免出現手術并發癥。本組68例無術后并發癥發生。對腹腔鏡手術，醫生應選擇適當的適應證，并且熟悉腹腔鏡手術的技術操作，同時應具有開放手術的臨床經驗，以能發現并且具有處理好并發癥的豐富經驗［10］。

總而言之，后腹腔鏡治療泌尿外科疾病具有并發癥少、患者痛苦輕、安全有效，術后患者的住院時間短、恢復快、創傷小等特點。隨著醫療設備與器械的現代化和先進化，泌尿系醫師于后腹腔鏡手術操作技術的日趨嫻熟，后腹腔鏡手術的臨床應用水平將得到更大的提高。

參考文獻

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(收稿日期：2012-04-16 修回日期：2012-07-25)

(編輯：崔群飛)