小兒重癥肺炎并多器官功能障礙綜合征的護理分析及體會

【關鍵詞】 小兒重癥肺炎；多器官功能衰竭；護理

文章編號：1003-1383(2012)04-0608-02

中圖分類號：R 725.6047 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.072

多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）是在急性疾病過程中，出現2個或2個以上的器官或系統，同時或序貫性的功能障礙或功能衰竭。由于小兒特有的呼吸系統解剖及生理特點，重癥肺炎常累及其他系統并出現并發癥，嚴重者合并全身炎癥反應綜合征（SIRS），導致MODS或多器官功能衰竭（MOF），病死率高，是導致患兒死亡的主要原因之一。現回顧性分析我院兒科2006年1月～2011年12月38例重癥肺炎并MODS患兒的臨床護理資料，報告如下。

臨床資料

本組38例，男21例，女17例。年齡4 m～6 y。所有納入的研究對象均符合WHO推薦的小兒重癥肺炎的診斷標準［1］及小兒SIRS的診斷標準［2］。本組38例中合并貧血12例，先天性心臟病9例，營養不良1例，先天性大腦發育不良6例。并發呼吸衰竭38例，心力衰竭32例，中毒性腦病8例，肝功能衰竭5例。

護理措施

1.呼吸衰竭的護理 本組病例呼吸衰竭發生率100%。保持呼吸道通暢及提高氧分壓、改善換氣功能是治療及搶救成功的重要環節。保持有利于患兒肺擴張的體位、及時叩擊肺部促進痰液排出、清除口鼻腔分泌物、更換體位引流、吸痰、藥物霧化治療可以收到較好療效。根據呼吸困難及缺氧程度選擇吸氧方式，包括鼻導管吸氧、面罩持續性正壓通氣、呼吸機輔助呼吸，同時按醫囑行血氣分析檢查，結合血氧飽和度對氧流量及氧濃度進行調整，發生Ⅰ型呼吸衰竭的患兒，在預防氧中毒的基礎上持續24小時給予高濃度吸氧，Ⅱ型呼吸衰竭持續低濃度吸氧。在進行呼吸機輔助呼吸時，要嚴格對其管道消毒管理、進行各項操作前注意無菌技術操作流程。盡力改善患兒呼吸功能，防止低氧對心腦及其他臟器的損害。

2.心力衰竭的護理 本組患兒心力衰竭發生率為84.2%。心力衰竭是嬰幼兒重癥肺炎的常見并發癥［3］，常為缺氧導致心肌損害，影響功能最終發生心衰，因此在治療呼衰的同時要加強心衰的防治護理。心衰患兒予床邊心電監護，嚴密觀察心率、心律及呼吸等情況的變化；保持患兒安靜以減少心肌耗氧，必要時遵醫囑使用鎮靜劑；護理要嚴格記錄患兒出入量，使用輸液泵調控輸液速度，有計劃地輸液及嚴格控制液體入量；保持半臥位減少回心血量，從而改善肺部淤血，減輕心臟前負荷；遵醫囑使用強心、血管擴張、利尿劑等藥物減輕心臟負荷；一旦患兒出現咳粉紅色泡沫痰時則提示肺水腫發生，即刻濕化瓶內裝50%～70%的酒精，減輕肺泡表面張力，改善換氣功能以減輕心臟負荷。發生心衰患兒大部分合并有心律失常，本院在醫生護士及心電監護下，多采用西地蘭給予均勻緩慢推注，嚴密觀察用藥過程中用藥后心率及心律的變化，床邊時刻備搶救物品及藥品，積極配合醫師做好治療搶救工作。

3.中毒性腦病的護理 本組中毒性腦病發生率為21.1%，防治腦病的關鍵是高壓給氧、降低顱內壓、控制驚厥、控制高熱等措施。嚴密觀察神志、瞳孔、生命征等變化，患兒一旦出現前囟飽滿、四肢及臉部肌肉抽動、嘔吐、抽搐、意識障礙，則提示有并發中毒性腦病的可能，盡快給予高壓吸氧、20%甘露醇及利尿劑，減輕腦水腫，使用過程中注意觀察急性腎衰等副作用，使用魯米那或安定等鎮靜藥物控制驚厥，避免其加重腦缺氧及水腫，采取物理、藥物，必要時采用人工冬眠配合降溫，減輕高熱對腦細胞的損害等。

4.肝功能衰竭的護理 本組肝功能衰竭發生率為13.2%。常因缺氧、毒素及藥物使用導致肝功能的損害，密切關注轉氨酶及白蛋白的變化，對患兒皮膚、鞏膜、尿液及糞便的顏色進行觀察，測量患兒腹圍，嚴格限水限鈉，采取退黃、護肝、補充白蛋白及凝血因子、維持水電解質平衡等治療，出現少尿或無尿時應警惕肝腎綜合征的發生，患兒皮膚出現瘀點、瘀斑或黑便、牙齦出血等癥狀時，有肝功能衰竭導致出血的可能，及時報告醫師采取救治措施。

結 果

本組治愈17例，自動出院7例，死亡14例。治愈率為44.7%，死亡率為36.8%。依次受累器官為肺、心臟、中樞神經系統、肝。

討 論

小兒重癥肺炎是死亡的主要原因，特別是5歲以內的患兒，病死率高達21%［4］，且很容易發生MODS，明顯增加了病死概率。本組38例患兒合并貧血、營養不良及先天性疾病者居多，是導致患兒死亡率較高的一個主要原因，同時患兒年齡比較小，機體應激能力弱、各器官代償功能差等，特定的生理特點共同導致了SIRS，就難以發生可逆性MODS或MOF。

重癥肺炎合并MODS主要是肺臟的通氣及換氣功能發生障礙，從而導致通氣血流比值失調，缺氧得不到糾正，加上肺部感染及外毒素的刺激等，諸多因素共同導致機體各臟器的損害，最終發生MODS或MOF。

有報道MODS發生的順序為肺、心、腦、DIC及消化道［4］，本研究資料與報道相符合，提示衰竭器官的數目與預后及病死率密切相關。因此在臨床工作中，重癥肺炎患兒除了要加強合并癥的診治及護理外，對于并發癥的診治及護理干預也非常重要，充分了解小兒的生理特點嚴密觀察病情，采取有效的救治，以最佳、有效的護理干預可以減少小兒重癥肺炎MODS的發生率和降低死亡率。

參考文獻

［1］李 毅.兒科疾病診斷標準［M］.北京:科學出版社，2001：182-183.

［2］Goldstein B，Giroir B，Randolph A.International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics［J］.Pediatr Crit Care Med，2005，6(1):2-8.

［3］Abramson O，Dagan R，Tal A，et al.Severe Complications of Measles Requiring Internsive Care in Infants and Young Children［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，1995，149(11):1237-1240.

［4］易 慧，謝燦茂.重癥肺炎臨床及預后因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18(1):56-58.

［5］唐佩文.110例小兒重癥肺炎死亡病例與多系統器官功能衰竭的關系［J］.浙江醫學，1995，17(1):35-36.

(收稿日期：2012-04-21 修回日期：2012-07-12)

(編輯：崔群飛)