急診輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石并腎絞痛

【關(guān)鍵詞】 輸尿管中下段結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光碎石治療

文章編號：1003-1383(2012)04-0561-03

中圖分類號：R 963+.404.542 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.050

近年來，隨著腔鏡技術(shù)和激光技術(shù)的迅速發(fā)展，其在泌尿外科臨床治療中也得到了廣泛的應(yīng)用，并逐漸成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的重要手段。結(jié)石并發(fā)腎絞痛是泌尿外科最常見的急癥之一，保守治療常不理想。如何更加迅速、有效地處理這一急癥，是泌尿外科醫(yī)生面臨的實際難題。我院自2010年9月至2011年4月應(yīng)用急診輸尿管鏡下鈥激光碎石方法治療輸尿管中下段結(jié)石并腎絞痛患者21例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組共21例，其中男14例，女7例；年齡28～65歲，平均42歲；左側(cè)15例，右側(cè)6例；結(jié)石大小0.4 cm×0.6 cm～0.5 cm×1.0 cm，平均0.6 cm。既往有ESWL治療史3例，其中2例結(jié)石下移，1例石街形成。術(shù)前所有患者均經(jīng)B超、KUB或CT、MRI檢查。B超僅提示腎積水或可見結(jié)石，KUB不顯影者行CT薄層掃描或MRI確診。全部患者均有不同程度的腎積水，但腎功能正常。病人均有典型的腎絞痛癥狀，并有不同程度的肉眼或鏡下血尿，經(jīng)解痙鎮(zhèn)痛處理（654-2、VitK3、黃體酮、強痛定、杜冷丁等）效果較差。

2.治療方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，取頭高臀低的截石位。使用Wolf F8.9/9.8輸尿管硬鏡，在直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，患側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲或F3輸尿管導(dǎo)管，灌注泵灌注，利用鏡端上挑導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)鏡體沿導(dǎo)絲緩慢進(jìn)入輸尿管。在保持視野清晰下盡量調(diào)低進(jìn)水壓力。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入鈥激光碎石光纖（上海瑞柯恩鈥激光治療機），頻率5～10 Hz，脈沖能量1.0～1.2 J，光功率30 W。碎石時將光纖貼近結(jié)石，自結(jié)石邊緣開始，如有可能盡量由結(jié)石頭端開始進(jìn)行“蟲噬樣”碎石。如果結(jié)石上移，可用取石鉗將結(jié)石盡可能拉向遠(yuǎn)端輸尿管后再行碎石，盡可能把結(jié)石碎到2 mm以下大小。碎石后常規(guī)繼續(xù)進(jìn)鏡檢查輸尿管至腎盂，如無異常留置F4或F5雙J管2～4周，保留導(dǎo)尿3～5天，術(shù)后抗生素應(yīng)用3～5天。術(shù)后1～4周復(fù)查，了解結(jié)石排出和腎積水情況。

結(jié) 果

21例患者，除1例因輸尿管口嚴(yán)重水腫、狹窄未能插入輸尿管鏡而改為ESWL治療外，其余20例均手術(shù)成功。其中2例因結(jié)石上移，經(jīng)取石鉗拉回輸尿管遠(yuǎn)端后再行碎石成功。1例術(shù)后出現(xiàn)較為頻繁的腎絞痛，經(jīng)解痙鎮(zhèn)痛、地塞米松治療，疼痛持續(xù)2天后消失。手術(shù)時間25～70 min，平均45 min；術(shù)后留置雙J管2～4周，平均3周；住院3～7天，平均4天。所有患者無一例輸尿管穿孔、斷裂、黏膜撕脫、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，亦無一例改為開放手術(shù)。

討 論

輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛是泌尿外科臨床最常見的急癥之一，患者大多非常痛苦；臨床常用的解痙鎮(zhèn)痛藥效果常不明顯或僅短暫緩解后又反復(fù)發(fā)作，尤其是合并有心血管、支氣管和神經(jīng)方面疾病的老年病人，極易誘發(fā)原有疾病的發(fā)作。該類患者結(jié)石大多較小，且中下段輸尿管因受肥胖、腸內(nèi)氣體和內(nèi)容物以及靜脈石、陰性結(jié)石等因素影響，B超和KUB常難以明確診斷。如何迅速明確診斷并采取切實有效的治療方法，成為泌尿外科醫(yī)生面臨的實際問題。我們對這類患者采用螺旋CT薄層（5 mm）掃描或MRI水成像技術(shù)檢查均能明確診斷，彌補了IVU對陰性結(jié)石不顯影、輸尿管痙攣致輸尿管不顯影以及碘過敏者使用受限的不足。輸尿管中下段小結(jié)石的治療目前主要有ESWL和輸尿管鏡下碎石。ESWL目前普遍采用B超或普通X線系統(tǒng)來定位，而該類結(jié)石因上述多種原因常無法通過這兩種系統(tǒng)進(jìn)行精確定位，即使少數(shù)情況可以定位，也會因骶骨原因不能仰臥而改由俯臥位碎石，腸內(nèi)容物和氣體以及輸尿管深度的影響，也會嚴(yán)重地削弱沖擊波的碎石效果；而且碎石勢必加重結(jié)石段輸尿管水腫，導(dǎo)致排石困難甚至腎絞痛發(fā)作更加頻繁。有文獻(xiàn)報道ESWL對輸尿管中下段結(jié)石碎石成功率只有55%左右［1］。近年來，隨著輸尿管鏡制造的日益精良和使用技術(shù)的普及和不斷成熟，輸尿管鏡下碎石已成為中下段輸尿管結(jié)石最重要治療方法。

鈥激光碎石器是上世紀(jì)90年代后期興起的嶄新碎石儀器。它是利用氦閃爍光激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素，產(chǎn)生高能脈沖式固體激光，波長2100 nm，瞬間電壓達(dá)10 kV，可擊碎任何成分結(jié)石［2］。該波長激光還可通過軟性硅晶體光纖傳導(dǎo)，尤其適合于泌尿內(nèi)鏡手術(shù)；鈥激光波長基本位于水吸收范圍，這決定了其非選擇性組織吸收的特性，可有效地使結(jié)石消融［3］。由于其能量易被水高度吸收，熱損傷深度只有0.5 mm左右，對組織損傷極小，因此鈥激光具有碎石效果好、組織創(chuàng)傷小，可同時處理輸尿管病變等特點而被迅速、廣泛使用。所以輸尿管鏡下聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)已逐漸成為治療輸尿管中下段結(jié)石的首選方法。

輸尿管中下段結(jié)石并發(fā)腎絞痛的急診輸尿管鏡下鈥激光碎石，關(guān)鍵是如何尋找輸尿管口和進(jìn)鏡，尤其是末端結(jié)石；因為嵌頓的原因可能充血、水腫顯著，膀胱壁段輸尿管增粗、抬高、扭曲，導(dǎo)致輸尿管口狹窄、偏移，難以辨認(rèn)和進(jìn)鏡。可通過適當(dāng)排空膀胱，參照對側(cè)輸尿管口位置對稱地尋找，一般都可找到；要避免盲目地多次試插導(dǎo)絲或?qū)Ч埽駝t極易造成輸尿管口黏膜腫脹加重、出血，進(jìn)一步增加尋找和進(jìn)鏡難度。我們通常仍先置入斑馬導(dǎo)絲于輸尿管內(nèi)，進(jìn)入困難時可通過變換角度和捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲常可成功；少數(shù)于管口處可見結(jié)石者可直接碎石，再行進(jìn)鏡。進(jìn)鏡時始終保持導(dǎo)絲在視野中央，持續(xù)均勻用力同時旋轉(zhuǎn)推進(jìn)；遇到阻力時禁忌使用暴力試圖強行通過，以免造成假道、輸尿管穿孔甚至輸尿管撕脫。可稍等片刻，適當(dāng)增大灌注壓力，稍晃動鏡體多可進(jìn)入，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后在視野保持清晰前提下盡量降低沖水壓，防止結(jié)石上移。碎石時導(dǎo)絲稍外抽離開鏡端，光纖應(yīng)與鏡端保持一定距離，避免燒壞導(dǎo)絲和鏡面。光纖應(yīng)貼近結(jié)石的一側(cè)邊緣并盡可能靠近結(jié)石頭端，按“蟲噬樣”方法碎石；避免由下向上或鉆孔樣擊打結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石大塊碎裂、分散，失去支撐，造成多處尋找和碎石困難。由于激光碎石的顆粒較小，粉末較多，沖洗液易渾濁而形成“雪花征”影響視野，可通過間斷沖水、排水來保持視野清晰。操作時可取頭高臀低位，避免結(jié)石上移。如果結(jié)石上移，可用取石鉗將結(jié)石拉向輸尿管遠(yuǎn)端再行碎石；盡量將結(jié)石碎至2 mm以下，以利于結(jié)石自行排出；同時還應(yīng)避免反復(fù)用鉗取石，減少腔鏡進(jìn)出輸尿管的次數(shù)，減輕輸尿管充血水腫甚至穿孔，以及術(shù)后輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)留置雙J管是必要的，既利于引流尿液，減輕腎積水，也可以減輕術(shù)后輸尿管水腫出血、梗阻等原因引起的腰痛，還可以預(yù)防石街形成以及遠(yuǎn)期的輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

急診輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管中下段結(jié)石并腎絞痛，具有侵襲性小、并發(fā)癥少、診斷及治療一次完成、術(shù)后恢復(fù)快等特點，能快速、高效的解決患者的病因和痛苦，只要掌握好適應(yīng)證，把握好時機，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，該方法可以成為推廣和普及的首選治療方法。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2012-05-24 修回日期：2012-07-25)

(編輯：崔群飛)