瘢痕子宮再次妊娠分娩的臨床分析

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮；妊娠；分娩方式

文章編號：1003-1383(2012)04-0565-02

中圖分類號：R 719.8 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.052

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)或肌瘤剔除術(shù)后子宮，近年來我國剖宮產(chǎn)率逐年上升，部分地區(qū)已超過50%，瘢痕子宮再次妊娠分娩存在一定風險，分娩方式選擇受到產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。筆者對我院收治的瘢痕子宮再次妊娠住院分娩產(chǎn)婦的分娩方式選擇作一回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

1.一般資料 我院2006年1月至2010年12月間共收治瘢痕子宮再次妊娠分娩孕婦250例，年齡25～38歲，平均32歲，孕周36～42周，平均38.5周，距前次剖宮產(chǎn)2～8年，平均4.2年，瘢痕子宮原因全為剖宮產(chǎn)。

2.分娩方法 ①陰道試產(chǎn):58例陰道試產(chǎn)，符合下面條件:前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口;B超提示子宮下段連續(xù)性好，瘢痕厚度0.3 cm以上;目前無剖宮產(chǎn)指征;宮頸成熟好;胎兒不大;無頭盆不稱，試產(chǎn)過程專人看護，密切觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)指征立即手術(shù)，宮口開全盡量縮短產(chǎn)程，預防第二產(chǎn)程延長而增加子宮破裂機會，胎兒娩出后使用縮宮素，加強子宮收縮，預防產(chǎn)后出血。

②擇期剖宮產(chǎn):190例擇期剖宮產(chǎn)，其中絕對指征85例，臀位25例，合并妊高征12例，胎兒窘迫28例，要求同時絕育術(shù)15例，社會因素23例，合并前置胎盤2例。術(shù)中腹腔有不同程度的粘連，予小心操作，避免損傷腹腔器官，術(shù)中出血300～400 ml ，予按摩子宮，注射縮宮素。出血量大于500 ml 者15例，予注射縮宮素，米索前列醇0.4 mg肛門給藥后宮縮好，出血少。合并前置胎盤2例，術(shù)中出血兇猛，子宮下段胎盤剝離面不斷滲血，各種止血措施效果欠佳，輸血輸液，取得家屬同意后行全子宮切除術(shù)，術(shù)后母嬰恢復良好。

③急診剖宮產(chǎn):2例由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診入院，有剖宮產(chǎn)指征，盡快做術(shù)前準備，行急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕破裂，裂口2～3 cm，羊水不斷流出腹腔，吸羊水后延長切口，盡快娩出胎兒后行子宮修補術(shù)，術(shù)后加強抗感染，母嬰安全。

結(jié) 果

本組病例采用陰道試產(chǎn)58例，試產(chǎn)成功42例，成功率為72.4%，試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)16例，其中宮縮乏力10例，胎兒窘迫4例，活躍期停滯2例，無子宮破裂病例。擇期剖宮產(chǎn)190例，術(shù)中有不同程度的粘連，出血量300～400 ml，出血量大于500 ml者15例，合并前置胎盤行全子宮切除術(shù)2例，術(shù)中出血原因為宮縮乏力及胎盤因素。急診剖宮產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕破裂2例，予子宮修補術(shù)，術(shù)后母嬰安全。

討 論

近年來由于產(chǎn)科技術(shù)的進步，前次剖宮產(chǎn)采用子宮下段橫切口的產(chǎn)婦，采用經(jīng)陰道分娩取得肯定的臨床效果［1］。本組病例中58例陰道試產(chǎn)成功42例，成功率為72.4%，無子宮破裂發(fā)生。因此，陰道試產(chǎn)是一可行的方法，但在觀察中也有部分產(chǎn)婦需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，原因是試產(chǎn)過程中出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，宮縮乏力、產(chǎn)程停滯等，所以瘢痕子宮陰道試產(chǎn)時要嚴格掌握指征，專人觀察，確保母嬰安全。有下列情況不能陰道試產(chǎn)：①前次剖宮產(chǎn)為子宮下段縱切口或T型切口者；②前次剖宮產(chǎn)有子宮切口感染等并發(fā)癥者；③有剖宮產(chǎn)指征或曾有子宮破裂者；④多胎妊娠；⑤有內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥者；距上次剖宮產(chǎn)小于2年者［2］。

瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的并發(fā)癥為子宮破裂，據(jù)文獻報道，一次剖宮產(chǎn)后再妊娠產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的概率為1.8%，子宮下段橫切口者再妊娠產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的機會至少為0.2%～1%［3］，本文中發(fā)生子宮破裂為0.8%。子宮破裂是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，瘢痕子宮患者由于瘢痕部位為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性，失去彈性而增加子宮破裂概率，本文中2例均為基層轉(zhuǎn)診入院行急診手術(shù)，其破口小，經(jīng)及時手術(shù)，才能挽救母兒生命。因此，加強產(chǎn)前監(jiān)護，加強高危妊娠的管理非常重要。

瘢痕子宮增加前置胎盤的發(fā)生率，國內(nèi)報道瘢痕子宮前置胎盤的發(fā)生率為0.24%～1.75%［4］，原因是瘢痕妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移而增加前置胎盤發(fā)生率，瘢痕子宮合并前置胎盤又稱兇險型前置胎盤，子宮下段薄，瘢痕組織彈性差，收縮力差，導致產(chǎn)后出血。本組2例在輸血輸液下行全子宮切除術(shù)而挽救母嬰生命。

總之，瘢痕子宮再次妊娠分娩具有一定風險，給再次剖宮產(chǎn)和婦科手術(shù)帶來困難，術(shù)中粘連進腹困難，分離可能損傷腹腔臟器，手術(shù)時間延長，術(shù)中出血多，住院時間及醫(yī)療費用均比陰道分娩增加，因此，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇要權(quán)衡利弊，選擇恰當?shù)姆置浞绞剑M量降低剖宮產(chǎn)率。

參考文獻

［1］劉立清，龔秋雪.56例瘢痕子宮再妊娠分娩方式探討［J］.中國當代醫(yī)學，2010，17（2）：168.

［2］戴玉華.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩分析［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2009，35（4）：294-295.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：984.

［4］樂 杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116.

(收稿日期：2012-04-06 修回日期：2012-07-11)

(編輯：崔群飛)