超聲在發現胎盤早剝中的應用體會

【摘要】 目的 探討產前超聲檢查對胎盤早剝的診斷價值。

方法 應用B超仔細檢查胎盤附著位置、形態、厚度、胎盤實質結構、胎盤基底層與子宮壁間是否有異常。結果 發現胎盤早剝14例，其中隱性早剝3例，顯性及混合性早剝11例。結論 超聲檢查可以為臨床診斷胎盤早剝提供很大的幫助，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 超聲；胎盤早剝；妊高癥；血腫

文章編號：1003-1383(2012)04-0554-03

中圖分類號：R 714.430.445 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.046

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝［1］。胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發癥，具有起病急、發展快的特點，若處理不及時可危及母兒生命。臨床上發病率低，但圍產兒死亡率為200‰～350‰，是無胎盤早剝的15倍［2］。筆者就我院近4年來超聲科發現的胎盤早剝的病例報道如下。

資料與方法

1.臨床資料 自2008年1月至2011年12月我院中晚期妊娠超聲檢查總人次16000例，胎盤早剝14例，發病率為0.09%。發生胎盤早剝的孕婦年齡為17歲至38歲，其中8例伴妊娠高血壓綜合征。臨床癥狀：2例自覺下腹劇痛難忍，1例自覺下腹脹痛不適，3例較多陰道流血伴下腹輕微不適，8例少量陰道流血。

2.檢查方法 使用儀器為SA8000Live彩超及SONIO G20黑白超，探頭頻率3.5～5MHz，經腹部探查途徑，孕婦平臥位，按產科常規超聲檢查，仔細檢查胎盤附著位置、形態、厚度、胎盤實質結構、胎盤基底層與子宮壁間是否有異常。CDFI檢查胎盤內及胎盤基底部有無血流信號。順產或剖宮產胎盤娩出后仔細觀察胎盤附著面有無機化凝血塊壓跡及其大小。

結 果

14例胎盤早剝病例中，入院時急診超聲檢查發現隱性胎盤早剝合并死胎2例，其中1例是孕38+6周的農村婦女，原打算在家里請接生婆接生，后因下腹劇痛不停入院，入院時發現妊高癥，血壓170/110 mmHg，急診彩超發現胎盤剝離4/5，死胎，立即行剖宮取胎術；1例是17歲的在校女學生，孕5+月有胎動才發現自己懷孕，因害怕暴露就自己偷偷做跳繩等運動想借此打胎，后下腹劇痛、臉色蒼白被同學急診送入院，入院時急診B超發現胎盤大部分剝離，死胎，實驗室檢查出凝血時間延長，急診剖宮取胎術；1例孕35周因下腹脹痛在我院保胎治療過程中，常規超聲檢查時發現隱性胎盤早剝，剝離面達2/5，胎兒存活，遂急診剖宮產手術，母嬰存活（如封三圖1）；11例顯性及混合性胎盤早剝，其中1例孕20+3周，因陰道流血入院檢查門診B超發現胎盤上下緣均剝離，后在我院住院保胎治療中，隨診B超發現剝離面明顯增大，遂行剖宮取胎術終止妊娠。2例孕37周左右胎盤邊緣早剝，剝離面均較大，均行剖宮產手術，胎兒存活（如封三圖2）。其余8例均為孕中期胎盤下緣少量剝離，經采取臥床休息等措施后保胎至足月，自然分娩（如封三圖3）。

討 論

胎盤早剝具體病因不明，可能與以下因素有關：①孕婦血管病變，如妊高癥、慢性高血壓。②機械性因素，腹部直接受到撞擊或擠壓。③宮腔壓力驟減，雙胎妊娠分娩時第一胎娩出過快，羊水過多時人工破膜羊水流出過快使宮腔壓力驟減，子宮驟然收縮引起。④子宮靜脈壓突然升高，妊娠晚期或臨產后長時間仰臥位，引起子宮靜脈淤血，靜脈壓增高，蛻膜靜脈床淤血或破裂而導致胎盤剝離。⑤其他因素如高齡、吸煙、可卡因濫用等。胎盤早剝根據出血去向可分為顯性、隱性、混合性三種類型，顯性胎盤剝離所出血液經宮頸陰道向外流出，隱性胎盤早剝胎盤剝離后血液積聚在胎盤與子宮之間，此型最嚴重，容易發生子宮胎盤卒中。當隱性剝離出血積聚到一定程度，血液沖開胎盤邊緣與胎膜而外流即為混合性胎盤早剝。輕型以外出血為主，一般剝離面不超過胎盤的1/3，重型以隱性出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，多見于重度妊高癥。

重型胎盤早剝是產科最嚴重的急診之一，可產生許多并發癥：如DIC、產后出血、急性腎衰竭、羊水栓塞等，若處理不及時，可產生嚴重后果，對胎兒來說可產生窒息、死胎，對產婦而言，切除子宮、甚至死亡，所以及時診斷非常重要。診斷主要依據病史、癥狀及體征，如陰道流血、無間歇性下腹疼痛，板狀腹，但有些患者癥狀體征不典型，如封三圖2病例僅有下腹輕微脹痛，如僅靠臨床癥狀容易被忽略。目前超聲檢查是唯一評估胎盤早的準確、實用的方法，雖然MRI也可顯示出血，但是價格昂貴，應用有限［3］。胎盤早剝的典型超聲表現為胎盤明顯增厚，一般厚度大于50 mm，回聲雜亂，強弱不均勻（血腫），如找到正常的胎盤組織，可形成明顯的對照，如封三圖2。彩色多普勒顯示胎盤增厚區內部無血流信號。若血液破入羊水中，可見羊水透聲差，內漂浮低回聲的光點光團。若胎盤為邊緣剝離，可見胎盤絨毛膜下出血。超聲檢查一般具有明確的聲像圖表現，診斷符合率高。但對于臨床癥狀不明顯和超聲圖像表現不典型者，特別是剝離面小而又是后壁或側壁胎盤的患者，胎兒軀體容易阻擋胎盤顯像，超聲檢查容易漏診。因此，在超聲檢查過程中，要仔細檢查胎盤的全貌，胎盤邊緣與子宮壁的連接關系，胎盤厚度與實質內部回聲，盡量減少漏診。

胎盤早剝的超聲鑒別診斷主要是：①子宮肌壁局部收縮，追蹤觀察，子宮肌壁收縮一般是暫時性的，很快就會恢復正常。②子宮肌瘤，子宮肌瘤一般是以前就發現有的，而且位置形態較血腫固定，在短時間內不會變化，而血腫可能增大，可能液化。彩色多普勒血腫沒有血流，而子宮肌瘤可見血流信號。③胎盤靜脈竇，為胎盤基底膜下的低回聲管狀結構，沿子宮壁排列，為靜脈滯留所致，應與胎盤后血腫區別［4］。超聲醫生若觀察不仔細，缺乏臨床經驗容易造成誤診。

綜上所述，超聲檢查診斷胎盤早剝的符合率較高，尤其對重度早剝符合率可達95.5%［5］。超聲工作者提高對胎盤早剝的認識，掌握多方位探查技巧，可以為臨床診斷胎盤早剝提供很大的幫助，這對降低母嬰死亡率有很大的意義。

參考文獻

［1］樂 杰.婦產科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：113.

［2］富京山，富 瑋.全身超聲診斷學［M］.北京：人民軍醫出版社，2011:739.

［3］李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：542.

［4］嚴英榴，楊秀雄，沈 理.產前超聲診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：83.

［5］郝曉梅.超聲檢查對胎盤早剝的診斷價值［J］.中國實用醫藥，2011，6（10）：100-101.

(收稿日期：2012-03-14 修回日期：2012-07-12)

(編輯：崔群飛)