醫(yī)學(xué)專家胡大一:過度檢查和過度治療對人有害

著名心血管病專家、北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一教授，在近日接受記者專訪時，痛陳了目前普遍存在的過度檢查、過度治療的危害。

做一次CT檢查的放射線量，相當(dāng)于拍了750次X線胸片

胡大一說，醫(yī)生給患者看病的基本流程大致分為5個步驟：

第一，詳細(xì)詢問病人的病史，同病人溝通，這也是最重要的一步；第二，物理診斷，具體分為“望”——看看病人有沒有黃疸貧血等；“觸”——觸摸病人的胸腹部；“叩”——叩叩他的肺部和心臟部位；“聽”——就是使用聽診器；第三，用一些基本技術(shù)檢查和診斷疾病，比如做心電圖、拍胸大片，這些技術(shù)通常經(jīng)過多年臨床運用，對診斷有價值且成本很低；第四，讓病人做無創(chuàng)傷性的輔助檢查，比如做運動平板測試、超聲心動圖檢查；最后，才是讓患者做CT（電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)的簡稱，一種功能齊全的病情探測儀器——編者注）、冠狀動脈造影等成本很高且有創(chuàng)傷的檢查。

其實，對經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說，通過前面四個步驟就能診斷大部分疾病，最后一步完全沒必要。但現(xiàn)在不少醫(yī)生的診斷過程本末倒置了，問診幾句后，立刻就讓病人做CT、造影、核磁。

很多醫(yī)生忽視了最基本的東西，過度依賴尖端技術(shù)解決常見病，把疑病留給精密儀器。我在一次評審高級職稱的會議上，居然看到有醫(yī)生很自豪地說，他最近十年都沒戴過聽診器。我不知道他是如何當(dāng)心臟科醫(yī)生的。而據(jù)我了解，不戴聽診器診斷，還真不是個別現(xiàn)象。我還曾聽某大學(xué)知名教授說：“CT和造影就像是日光燈，聽診器就像是煤油燈。我們?yōu)槭裁匆獟仐壢展鉄簦氐矫河蜔舻臅r代？”這話我很不贊同。

現(xiàn)在生物醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，醫(yī)生離人文、離病人越來越遠(yuǎn)。我們社會存在的醫(yī)患關(guān)系緊張問題，也與一些醫(yī)生忽視問診階段、忽視與病人的溝通有關(guān)。醫(yī)生盲目依賴技術(shù)，會拉開與病人的距離。

很多人覺得，CT、造影等檢查是無害的，可以隨便做。事實上，這些檢查的成本高、創(chuàng)傷大，還可能給病人帶來永久性傷害。比如做一次心臟冠狀動脈CT檢查，放射線量相當(dāng)于拍了750次X線胸片，這對一些并不需要做CT檢查的年輕人，尤其是年輕女性來說，不但起不到作用，還會浪費醫(yī)療經(jīng)費，更重要的是，這會給病人帶來一生的癌癥風(fēng)險。

一感冒發(fā)燒就去醫(yī)院輸液，這在美國和歐洲是絕對看不到的

胡大一指出，我國每年約有8萬人死于抗生素濫用，約20萬人死于藥物濫用。很多人一感冒發(fā)燒就去輸液，醫(yī)院里到處都是輸液的人。這在美國、歐洲、印度、古巴是絕對看不到的?，F(xiàn)在還有個值得注意的現(xiàn)象，不少老年人即使沒病，也會定期去醫(yī)院輸液，因為他們認(rèn)為，輸液可以稀釋血液，防止腦血栓，這其實是有害無益的。

胡大一這樣分析出現(xiàn)“過度治療”的原因：首先，我們要體諒一些醫(yī)生的苦衷和困惑?！斑^度治療”有時很難避免，醫(yī)學(xué)中存在大量未知領(lǐng)域，很多疾病的具體原因不清楚。比如90%的高血壓患者，我們都說不清患病的具體原因。為此，一些醫(yī)生難免使用不需要的技術(shù)。有的醫(yī)生是抱著對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，把網(wǎng)撒得稍微大一些，為的是最后撈著魚。

我們也不能忽視，目前傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式很容易讓醫(yī)生產(chǎn)生“科學(xué)主義”、“技術(shù)至上”的觀念和生物技術(shù)崇拜。舉個例子，一個經(jīng)常胸悶、心悸的年輕女性，醫(yī)生對她的診斷可能出現(xiàn)兩個流程：

流程一，醫(yī)生單純地從生物學(xué)角度思考，建議她做心電圖、CT、造影，但最終可能發(fā)現(xiàn)患者均屬正常。于是醫(yī)生說，我用最先進的技術(shù)幫你摘掉了冠心病的帽子。但結(jié)果是，病人的疾苦沒有解決，沒必要的檢查還給她帶來一生的癌癥風(fēng)險。

流程二，如果醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)，不但會考慮病人得病的生物因素，還會考慮心理和社會因素等，可能就會打開視野、跳出怪圈。他也許會發(fā)現(xiàn)她沒有冠心病的家族史，也沒有其他危險因素，得冠心病的幾率極小。那么，這種癥狀很可能是由焦慮、驚恐引起的。如果他拿量表給病人測量，再多交談幾次，可能也會給病人摘掉冠心病的帽子，并開一些治療心理疾病的藥物。這樣，患者免掉了很多成本高、有創(chuàng)傷的檢查，而且感到很溫馨，實現(xiàn)了“醫(yī)患和諧”，還治好了病。

另外，“過度治療”與醫(yī)療體制的趨利性有關(guān)?，F(xiàn)在很多醫(yī)院攀比毛收入，如果一家醫(yī)院買了CT機、造影機，他們就會想，這臺機器必須要用，多少年內(nèi)要收回成本。科室和醫(yī)生的獎金也直接和開出的藥品和檢查單掛鉤。如果醫(yī)生不能完成醫(yī)院分派的“指標(biāo)”，會被扣獎金。

再比如心臟支架，一種是兩三千元的金屬裸支架，還有一種是上萬元的藥物支架。這兩種支架各有利弊，不同人、不同病癥應(yīng)選擇不同的支架。在美國，20%～30%的比例是使用金屬裸支架，在德國和瑞典，金屬裸支架使用比例為50%左右。但中國的情況是，大家一窩蜂地近100%地使用藥物支架。因為醫(yī)生可能說，便宜沒好貨。為這個問題，我多次提出要改革，但還是很難解決。廠家賣兩三千元的支架，利潤空間小，貴的支架利潤空間大。醫(yī)院也是一樣，賣貴的支架，從醫(yī)院到科室到個人，都能得到更多經(jīng)濟利益。

大家可能不愿正視這樣一個非常冷酷的事實——各種利益鏈的存在，最終傷害的是患者利益和公眾健康，這是我不能忍受的！

胡大一認(rèn)為，“過度治療”還與普通民眾盲目信賴技術(shù)有關(guān)。他說，我看到的情況是，很多醫(yī)生認(rèn)為放支架是治療一些心臟病的最好方法，很多病人也是這么想的，不放支架他還不放心。醫(yī)患雙方都對技術(shù)存在過度崇拜。特別是有錢的、醫(yī)保條件比較好的人，你不給他做最貴最先進的檢查他還不干?，F(xiàn)在有少數(shù)醫(yī)院，不是按病人需要和具體病情進行體檢，而是看病人能付多少費用，然后就像打包一樣，給你介紹各種“檔次”的檢查。其實在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，便宜是有好貨的，關(guān)鍵是看病人適合什么。

所以，“看病貴”問題不僅是醫(yī)療費用高的問題，過分依賴技術(shù)、對病人進行“過度治療”也會推高醫(yī)療費用。我們應(yīng)該熱愛技術(shù)，但絕不能盲目崇拜技術(shù)。

另外，醫(yī)療消耗品不能重復(fù)使用，也間接抬高了醫(yī)療費用。在德國，95%的心臟導(dǎo)管實現(xiàn)了重復(fù)使用。而在我國，心臟導(dǎo)管全是一次性的。如果對于高質(zhì)量的消耗品，包括腎臟透析用品等，能規(guī)范消毒、加工處理——這在生物技術(shù)上沒有任何困難，可以避免很大的浪費，降低醫(yī)療成本。

現(xiàn)在，一些歐洲國家和美國都在考慮醫(yī)療器材重復(fù)使用的問題。德國已全面實行醫(yī)療器材重復(fù)使用，這在德國已不僅僅是一種消毒技術(shù)，它還成為德國環(huán)保型、節(jié)約型經(jīng)濟發(fā)展模式的典范。美國也將這個問題提上了議程。我國卻沒人討論這個問題。

在新加坡醫(yī)生讓患者做3個以上心臟支架，必須書面說明理由

胡大一說，要從根本上解決過度治療的問題，得從醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療服務(wù)模式的改造做起。現(xiàn)在大學(xué)里的醫(yī)學(xué)生，學(xué)的大多是生物技術(shù)方面的知識和技能，缺少人文教育。

在現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)院里，我們越來越把醫(yī)學(xué)當(dāng)成是生物技術(shù)學(xué)科，流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)都是分開教學(xué)，學(xué)生的人文內(nèi)涵越來越少。這其實是從一開始就為“科學(xué)主義”和“技術(shù)至上”的觀念埋下了禍根。

現(xiàn)在的醫(yī)療體制也需要改革。在新加坡，醫(yī)生如果讓患者做3個以上心臟支架，必須書面說明理由。如果醫(yī)生沒有給出合理的理由，或做了更貴的支架，他的行醫(yī)資格會受到質(zhì)疑。

新加坡還規(guī)定了哪些病做搭橋、哪些病做支架，如果本來該搭橋的病人給上了支架，醫(yī)生也必須書面說明原因。如果說不清楚，醫(yī)保將拒付費用，醫(yī)生還可能被吊銷行醫(yī)資格。在這些方面，我國的相關(guān)政策亟待完善。