持續(xù)被動運動鍛煉應用于全膝關節(jié)置換術后患者的干預效果及對下肢深靜脈血栓形成的影響

張江禮，劉金輝，潘西慶，劉光源，范 虓

（石家莊市第三醫(yī)院關節(jié)一科，河北 石家莊 050000）

全膝關節(jié)置換術是現階段臨床上對膝關節(jié)骨關節(jié)進行治療的常用手段，使用人工關節(jié)對病變關節(jié)進行置換，可對膝關節(jié)畸形、疼痛等癥狀進行有效緩解，并促進原有膝關節(jié)功能的恢復[1]。大量臨床研究均顯示，對于全膝關節(jié)置換術而言，手術總體效果在很大程度上受術后康復鍛煉的影響，因此，這類患者術后當天應實施相應的功能鍛煉，以降低術后并發(fā)癥風險，提升功能康復效果[2-3]。不僅如此，全膝關節(jié)置換術手術創(chuàng)傷較大，而手術創(chuàng)傷可直接對血管造成損傷，致使患者術后出現疼痛、腫脹、肌肉無力等癥狀，加之麻醉、術后臥床與藥物應用的影響，可導致下肢深靜脈血栓發(fā)生的風險增大。因此，臨床上需不斷強化全膝關節(jié)置換術患者的術后康復干預。持續(xù)被動運動鍛煉為關節(jié)損傷、手術術后常用的一種康復方法，具有促進血液運行、肌肉收縮等作用，還可減少軟組織愈合過程中發(fā)生的粘連、關節(jié)活動受限，提升功能康復效果[4]。基于此，本研究對110例全膝關節(jié)置換術后患者實施持續(xù)被動運動鍛煉，以進一步探討干預效果，具體報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2022年6月在石家莊市第三醫(yī)院接受全膝關節(jié)置換術的患者110例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各55例。對照組患者男性30例，女性25例；年齡38～65歲，平均年齡（51.48±5.68）歲；患側：左膝26例，右膝29例。觀察組患者男性29例，女性26例；年齡39～65歲，平均年齡（51.78±5.66）歲；患側：左膝25例，右膝30例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。此研究經石家莊市第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。所有患者均知情且簽署知情同意書。納入標準：①接受首次、單側全膝關節(jié)置換術；②由同一組手術醫(yī)生完成手術；③術前膝關節(jié)周圍肌肉肌力無異常。排除標準：①合并可能影響行走能力的疾?。虎诤喜⒕窦膊。虎壅J知、語言交流障礙；④讀寫功能障礙，無法配合完成本研究涉及的量表調查。

1.2 治療方法對照組術后展開常規(guī)治療：指導患者術后平臥6 h，稍墊高頭部，抬高患肢，常規(guī)行止血、補液、電解質補充、預防感染等，對切口周圍實施冰敷。術后6 h，在患者麻醉清醒后，開始指導其展開肌肉收縮鍛煉。術后當天，開始指導患者進行髖關節(jié)主動屈伸、等長收縮、直腿抬高等訓練，每種訓練10次/組，3組/d，并嘗試下地活動，于床旁活動0.5 h左右；術后1～14 d，指導患者堅持上述訓練，并逐漸進行終末伸膝鍛煉、站立、平地行走等訓練，每天訓練2 h；患者出院后，指導其居家完成弓步、靜蹲、單獨行走等訓練，每天訓練2 h。

觀察組在對照組基礎上實施持續(xù)被動運動鍛煉：通過持續(xù)被動運動鍛煉儀（金華市宇典醫(yī)療器械廠，型號：JYD-C）實施干預。向患者詳細介紹此干預的意義、儀器的正確使用方法，取得患者支持與配合。術后24 h，在患者傷口止血后開始干預。訓練于床上進行，調整患者姿勢為半臥位或者平臥位，于持續(xù)被動運動鍛煉儀上放置下肢，通過固定帶對脛骨遠端、足跟、足背進行固定。指導患者對下肢進行輕度外展，從0°～30°開始，速度調節(jié)為2°/s，適應5 min后，逐漸增加，一般而言，第1天屈伸角度為40°～50°，第2～3天屈伸角度為60°～70°，第4～5天屈伸角度調節(jié)為70°～80°，第6～7天 調節(jié)屈伸角度為90°～100°，速度均為5°/d。運動時間為1～2 h/次，3次/d，直至膝關節(jié)可達到最大屈伸角度。持續(xù)被動運動鍛煉期間，注意對未拔除的引流管進行妥善固定，并視情況夾閉，避免活動產生的牽拉作用導致引流管脫落，完成干預后檢查引流管通暢情況。同時，對患者傷口情況進行嚴密觀察，一旦有出血癥狀出現，立即停止運動，并視情況實施換藥、止血藥物應用等處理。另外，持續(xù)被動運動鍛煉可導致患者出現不同程度的疼痛，干預期間應注意對患者疼痛情況進行評估，必要時遵醫(yī)囑予以相應的止痛藥物，若增加角度后患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分＞6分，則停止增加角度，維持當前角度，次日再嘗試對角度進行增加。同時，持續(xù)被動運動期間應注重予以患者心理支持，患者堅持完成干預或取得滿意效果時，應及時肯定、鼓勵，患者出現消極情緒時，應及時開導，引導其積極參與訓練，以進一步提升其康復信心，達到良好的干預效果。

1.3 觀察指標①膝關節(jié)疼痛與水腫情況。術后1 d、5 d時，通過VAS評價了解兩組患者膝關節(jié)疼痛情況，分別于靜息、運動狀態(tài)下進行一次評價，疼痛程度與分值成正比[5]；同時采用軟皮尺測量兩組患者患肢髕上、髕下10 cm處的周徑。②凝血指標與下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。術后1 d、7 d時，采集兩組患者靜脈血液標本，通過全自動凝血分析儀（日本Sysmex，型號：Cs5100）檢測兩組患者的纖維蛋白原（FBI）、血漿活化部分凝血酶時間（APTT）、血漿凝血酶原時間（PT）；同時，參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[6]判定兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況并計算發(fā)生率。③膝關節(jié)活動度與功能恢復情況。術后1 d、術后3個月時，采用醫(yī)用量角器測量兩組患者膝關節(jié)活動度，并采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分標準（HSS）評價膝關節(jié)功能，滿分100分，得分越高，膝關節(jié)功能越好[7]。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膝關節(jié)疼痛與水腫情況比較術后1 d時，兩組患者VAS評分、患肢髕上與髕下10 cm處的周徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后5 d時，兩組患者VAS評分、患肢髕上與髕下10 cm處的周徑均比術后1 d時降低，且組間對比觀察組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膝關節(jié)疼痛與水腫情況比較（±s）

表1 兩組患者膝關節(jié)疼痛與水腫情況比較（±s）

注：與術后1 d相比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評分法。

組別 例數 靜息疼痛VAS評分（分） 運動疼痛VAS評分（分） 髕上10 cm處周徑（cm） 髕下10 cm處周徑（cm）術后1 d 術后5 d 術后1 d 術后5 d 術后1 d 術后5 d 術后1 d 術后5 d觀察組 55 4.25±0.69 2.65±0.35* 5.20±0.68 2.76±0.38* 46.85±3.36 40.68±2.25* 41.19±3.39 37.79±4.25*對照組 55 4.26±0.71 3.14±0.37* 5.23±0.66 3.47±0.43* 46.83±3.34 42.18±2.29* 41.18±3.37 39.98±4.28*t值 0.075 7.134 0.235 9.176 0.031 3.465 0.016 2.693 P值 0.940 ＜0.001 0.814 ＜0.001 0.975 0.001 0.988 0.008

2.2 兩組患者凝血指標比較術后1 d時，兩組患者FBI、APTT、PT對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d時，兩組患者FBI水平均比術前1 d時降低，且組間比較觀察組更低，APTT、PT水平均比術后1 d時升高，且組間比較觀察組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血指標比較（±s）

表2 兩組患者凝血指標比較（±s）

注：與術后1 d相比，*P＜0.05。FBI：纖維蛋白原；APTT：活化部分凝血酶時間；PT：凝血酶原時間。

組別 例數 FBI（g/L） APTT（s） PT（s）術后1 d 術后7 d 術后1 d 術后7 d 術后1 d 術后7 d觀察組 55 4.38±0.84 3.45±0.65* 28.24±3.38 32.76±3.37* 11.25±2.36 14.35±2.25*對照組 55 4.36±0.81 3.84±0.67* 28.22±3.36 31.37±3.43* 11.23±2.34 12.89±2.29*t值 0.127 3.098 0.031 2.144 0.045 3.373 P值 0.899 0.002 0.975 0.034 0.964 0.001

2.3 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較觀察組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率是1.82%（1/55），比對照組的12.73%（7/55）低，差異有統計學意義（χ2=4.852，P=0.028）。

2.4 兩組患者膝關節(jié)活動度與功能恢復情況比較術后1 d時，兩組患者膝關節(jié)活動度、HSS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月再次評價時，兩組患者的膝關節(jié)活動度、HSS評分均比術后1 d時升高，且組間比較觀察組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膝關節(jié)活動度與與功能恢復情況比較（±s）

表3 兩組膝關節(jié)活動度與與功能恢復情況比較（±s）

注：與術后1 d相比，*P＜0.05。HSS：美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分標準。

組別 例數膝關節(jié)活動度（°） HSS評分（分）術后1 d 術后3個月 術后1 d 術后3個月觀察組 55 65.30±4.24 108.65±7.25*59.12±4.37 84.27±5.34*對照組 55 65.29±4.25 96.17±6.42*59.14±4.36 73.71±5.38*t值 0.012 9.557 0.021 10.331 P值 0.990 ＜0.001 0.983 ＜0.001

3 討論

全膝關節(jié)置換術指的是對病變關節(jié)面進行切除后，置入人工關節(jié)的術式，可對肢體力線進行矯正，緩解關節(jié)疼痛癥狀，并維持關節(jié)穩(wěn)定，促進膝關節(jié)功能恢復[8]。對于全膝膝關節(jié)置換術患者，臨床上應提升對術后治療的重視程度，并對術后康復治療方案進行不斷優(yōu)化，合理應用多種康復鍛煉方案，以進一步提升患者膝關節(jié)功能康復效果。

持續(xù)被動活動指的是借助持續(xù)被動活動儀對患者展開的干預，可避免患者擔心傷口崩裂、肌力不足等，可依據患者實際情況予以活動角度、速度、時間等合理調節(jié)，進行持續(xù)而緩慢的全關節(jié)運動，可有效促進關節(jié)功能恢復，減少關節(jié)粘連。本次研究對全膝關節(jié)置換術后患者展開持續(xù)被動運動鍛煉，結果顯示，觀察組患者術后5 d時的VAS評分、患肢髕上與髕下10 cm處的周徑均比對照組低（P＜0.05），提示持續(xù)被動運動鍛煉應用于全膝關節(jié)置換術患者中可有效減輕其術后疼痛與水腫程度。持續(xù)被動運動鍛煉通過對關節(jié)實施全范圍的緩慢活動，使關節(jié)進行持續(xù)的平穩(wěn)運動，可將疼痛沖動傳導至神經系統后被競爭性抑制，通過與“閥門控制”相似的作用達到減輕術后疼痛的效果[9-10]。不僅如此，持續(xù)被動運動鍛煉時，關節(jié)內壓力發(fā)生周期性升降，可使關節(jié)、軟組織粘連減少，擠出關節(jié)區(qū)積血，并對下肢靜脈、淋巴回流產生良好的促進作用，改善術肢微循環(huán)，從而降低肢體腫脹程度[11]。與此同時，持續(xù)被動運動可有效促進軟組織恢復、韌帶愈合，并預防膝關節(jié)周圍肌肉、組織術中及術后粘連變性，上調患者疼痛閾值，從而達到降低患者術后疼痛的效果。

對于接受全膝關節(jié)置換術的患者而言，術中操作可直接對關節(jié)周圍軟組織、血管產生損傷作用，導致凝血系統激活，且患者術后需進行較長時間的臥床休息，可致使血液瘀滯加重，引發(fā)靜脈回流障礙，導致下肢深靜脈血栓形成[12-13]。全膝關節(jié)置換術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓不僅可增加其痛苦，增大肺栓塞風險，而且可直接影響術后康復治療的順利實施，從而影響功能康復效果[14]。本次研究中，觀察組術后7 d時的FBI、APTT、PT水平優(yōu)于對照組，下肢深靜脈血栓發(fā)生率比對照組低（P＜0.05），且隨訪至術后3個月發(fā)現觀察組膝關節(jié)活動度、HSS評分比對照組高（P＜0.05），提示對全膝關節(jié)置換術患者實施持續(xù)被動運動鍛煉可有效預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，并進一步提升功能康復效果。持續(xù)被動運動鍛煉能夠克服患者主觀因素對功能鍛煉產生的不良影響，使患者關節(jié)得到持續(xù)而穩(wěn)定的活動，促進下肢血液、淋巴循環(huán)順利進行，減輕術后血液高凝狀態(tài)，降低下肢深靜脈血栓形成的風險；不僅如此，持續(xù)被動運動鍛煉產生的機械作用力可調節(jié)新生膠原纖維排列方向，利于局部組織排出代謝產物、攝取營養(yǎng)，加快功能康復進程[15]。

綜上所述，持續(xù)被動運動鍛煉應用于全膝關節(jié)置換術患者中可有效減輕術后疼痛，并有效預防下肢深靜脈血栓形成，進一步提升患者的膝關節(jié)活動度與功能。但此次研究存在不足，包括樣本量小且單一、未行更長期的觀察等，結論客觀性可能受此影響，需展開更大規(guī)模的研究，以進一步驗證本文結論。