淺析民族地區(qū)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌問題

摘要：在全民醫(yī)保的大背景下，發(fā)達(dá)地區(qū)的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的試點(diǎn)正在鋪開，民族地區(qū)這二者的統(tǒng)籌也將是必然的趨勢，但民族地區(qū)本身的地域、經(jīng)濟(jì)和政治上的特殊性，使得這二者的融合有著長期性和復(fù)雜性，就民族地區(qū)的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌問題做個(gè)探討。

關(guān)鍵詞：民族地區(qū)；新農(nóng)合；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；統(tǒng)籌

中圖分類號：C916文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2011）30-0050-02

“全民醫(yī)保”在制度層面實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，實(shí)際覆蓋面也迅速擴(kuò)展。人社部提供的最新數(shù)據(jù)顯示，到“十一五”期末，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋約4.2億人，新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)到8.3億人，合計(jì)約12.5億人，基本覆蓋全民。隨之，城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌管理問題也提上日程，一些較為發(fā)達(dá)的地區(qū)進(jìn)行的試點(diǎn)工作取得了一定成效。對民族地區(qū)來說，如何在借鑒試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上更好的實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌管理是本文探討的內(nèi)容。

一、民族地區(qū)醫(yī)保概況

（一）民族地區(qū)特點(diǎn)

民族地區(qū)民族性和自治性是其最大特點(diǎn)。民族地區(qū)政府管理在政府管理主體，政府管理客體，政府管理環(huán)境上體現(xiàn)出明顯的特殊性。因此，民族地區(qū)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須要適應(yīng)民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的宏觀調(diào)控體系；同時(shí)，能為少數(shù)民族提供優(yōu)良的公共醫(yī)療服務(wù)。在優(yōu)化民族地區(qū)政府職能主體結(jié)構(gòu)、政策行政管理方式中，民族地區(qū)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革必須在其普遍性中呈現(xiàn)它的特殊性、體現(xiàn)民族地區(qū)公共服務(wù)、民族醫(yī)療服務(wù)主體的多元化。

另外，少數(shù)民族地區(qū)主要分布在中國的西北等邊疆地區(qū)。由于歷史、社會和自然條件等因素，在中國少數(shù)民族地區(qū)一般是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平滯后的地區(qū)，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)層次低，二元結(jié)構(gòu)特征明顯。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)資料顯示，中國西部與東部人均GDP差距的比值看，目前，東部地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入都是西部地區(qū)的1.5倍。東西部地區(qū)基本公共服務(wù)水平差距明顯。

民族地區(qū)是地域安全穩(wěn)定最敏感的地帶，加國際國內(nèi)少數(shù)陰謀分子總想利用黨的政策落實(shí)中存在的一些問題來煽動民族情緒，推動民族矛盾和斗爭。民族地區(qū)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的落實(shí)是民族地區(qū)、國計(jì)民生、百姓吃喝住行的一項(xiàng)大事。落實(shí)的好壞直接影響到民族地區(qū)的安定團(tuán)結(jié)和國家的穩(wěn)定。

（二）民族地區(qū)在醫(yī)保方面取得的成效

近幾年，國務(wù)院在推進(jìn)醫(yī)改的過程中切實(shí)注意統(tǒng)籌規(guī)劃、整體設(shè)計(jì)和協(xié)調(diào)安排各項(xiàng)醫(yī)保制度，取得一定成果。

1.在參保管理上，盡可能打破城鄉(xiāng)的界限，如，靈活就業(yè)的農(nóng)民工可自愿選擇參加就業(yè)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或者是戶籍所在地的新農(nóng)合。

2.在政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)上，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都規(guī)定了相同的政策，中央財(cái)政的補(bǔ)助對中西部地區(qū)一律按每人每年60元以上的標(biāo)準(zhǔn)。2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷比例基本上達(dá)到60%，和職工醫(yī)保的報(bào)銷比例差距在縮小。

3.居民醫(yī)保覆蓋率與參合率都有提升。內(nèi)蒙古城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋率達(dá)到80%以上，新農(nóng)合的醫(yī)保率達(dá)到94%。

4.國家通過提高轉(zhuǎn)移支付系數(shù)，增加特殊之處項(xiàng)目等辦法，不斷加大對民族地區(qū)的財(cái)政支付力度。國家新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度自“十一五”以來國家累計(jì)安排民族八省區(qū)市財(cái)政扶貧資金342.4億元，安排少數(shù)民族發(fā)展資金30.4億元，累計(jì)安排五個(gè)自治區(qū)的投資規(guī)模1 190多億元，因此，在民族八省區(qū)的新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度改革中起到了很大的、直接的推動。

二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌管理試點(diǎn)地區(qū)透視

（一）經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌管理試點(diǎn)情況

海南省自2003年12月1日開始試點(diǎn)以來，成果顯著。2008年參合人數(shù)達(dá)466.81萬人，參合率達(dá)到92.38%，2008年3月底全省已有138.03萬人獲得新農(nóng)合補(bǔ)償26.93萬人次，補(bǔ)償金額2.72億元。每人平均達(dá)197元之多。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，截至2008年8月，全省參保127.21萬人參保，參保率達(dá)91.02%。比全國提前兩年基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全省覆蓋。

海南省將新農(nóng)合與城市居民醫(yī)保合并為居民醫(yī)保，實(shí)行統(tǒng)一管理，并提高基本醫(yī)療保障水平，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓參保人員報(bào)銷比例和最高支付額明顯提高。

（二）欠發(fā)達(dá)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療簡況

以甘肅省為例。甘肅省是一個(gè)多民族的省份、共有54個(gè)民族。2007年12月1日實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，民族地區(qū)約192萬人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合率達(dá)87.5%。按照部署2011年，甘肅省將鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到589萬，參保率均保持在95%以上。將領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員和新入學(xué)大學(xué)生分別納入職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。并進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面，使參合率穩(wěn)定在95%以上。

2011年甘肅省政府將對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均提高到每人每年200元。普遍開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和收取的一般診療費(fèi)按規(guī)定納入支付范圍。使城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右。所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、當(dāng)?shù)鼐用衲昕芍涫杖牒腿∞r(nóng)民年人均純收入六倍以上，且均不低于五萬元。

（三）民族地區(qū)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌存在的問題

從以上試點(diǎn)地區(qū)來看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在統(tǒng)籌上是存有問題的，有些共同的，有些是民族地區(qū)特有的。總的來說，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等制度間確實(shí)存在制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離、資源分散等嚴(yán)重問題。

1.管理體制不順，制度之間銜接不到位。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保屬社會保障部管理，而新農(nóng)合歸口國家衛(wèi)生部管理，兩者不同的上級主管部門，不同業(yè)務(wù)要求使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作壓力加重，統(tǒng)籌后要求按不同戶籍簿同參保試行基金分賬核算使得工作難度加大。

2.籌資范圍、標(biāo)準(zhǔn)有差異。普遍來說，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

3.報(bào)銷手續(xù)煩瑣。比如現(xiàn)在提倡城市化，又要解決用工荒，可是農(nóng)民工進(jìn)城后連醫(yī)保的問題都解決不了，看個(gè)病還要回老家報(bào)銷，手續(xù)也很麻煩，這些問題都是客觀存在的。

另外，民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)之間的差異使得這樣的試行是有區(qū)別的，在民族地區(qū)如青海、新疆等西部地區(qū)，小城鎮(zhèn)的居民人數(shù)少，收入水平也不高，單獨(dú)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，同樣要面對參保人數(shù)太少帶來的風(fēng)險(xiǎn)，而在這些地區(qū)，由于新農(nóng)合制度試點(diǎn)較早，總結(jié)了較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，中央和地方政府對新農(nóng)合制度的支持力度也比較大，因此，可以將城鎮(zhèn)居民納入新農(nóng)合一體化管理。位于青海省東部的互助土族自治縣選擇在2010年1月1日后退出“兩制銜接”，就是管理成本太高、效率低下而導(dǎo)致的。所以，目前在欠發(fā)達(dá)的民族地區(qū)試行的“兩制并軌”依然是省市內(nèi)部不同地區(qū)不同的試行制度，并無整齊劃一的兩者合并。

三、民族地區(qū)新農(nóng)合與居民醫(yī)保統(tǒng)籌管理需要考慮的問題

在改革的設(shè)計(jì)者和操作者看來，無論是在縣層面用新農(nóng)合融合城鎮(zhèn)居民，還是在市層面用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保融合農(nóng)村居民，兩制并軌、融合是大勢所趨。然民族地區(qū)的特殊性，使得這二者的并軌非一蹴而就，只能針對民族地區(qū)的特點(diǎn)，在借鑒已試行地區(qū)的基礎(chǔ)上，有針對性地并且是逐步試行新農(nóng)合與居民醫(yī)保的一體化。總之，開展對接的試點(diǎn)一定要因地制宜，從實(shí)際情況出發(fā)。具體來說有以下的考慮：

（一）國家政策的完善落實(shí)，提高中央宏觀指導(dǎo)的力度，徹底改變民族落后地區(qū)交通、教育、衛(wèi)生等嚴(yán)重滯后的狀況

加大政府投入水平，發(fā)展民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)，拓展籌資渠道。1）加大政府對民族落后地區(qū)的投資建設(shè)、改善落后面貌，尤其是交通、教育、醫(yī)療等基礎(chǔ)設(shè)施的硬件建設(shè)，進(jìn)而發(fā)展民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)，是搞好民族地區(qū)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一體化的前提。2）充分發(fā)揮公共財(cái)政的主動作用，逐步增加政府對衛(wèi)生的投入，把對民族地區(qū)尤其是民族地區(qū)落后的地區(qū)作為重點(diǎn)衛(wèi)生投入對象。3）積極拓寬籌資渠道、吸納一定的社會力量和社會資源參與衛(wèi)生建設(shè)，加快改變民族地區(qū)衛(wèi)生落后的面貌。

（二）進(jìn)一步改革中國現(xiàn)行行政體制，妥善解決新農(nóng)合，城鎮(zhèn)新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)一管理歸屬問題

無論是民族地區(qū)還是全國內(nèi)陸、沿海較富裕地區(qū)的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)一管理歸勞動社保部門還是衛(wèi)生部門管理都是不足之處，歸勞動社保部門管理無法充分掌握衛(wèi)生資源的配量和醫(yī)療服務(wù)需求信息，不利于合理引導(dǎo)病人流向，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的下沉，無法充分發(fā)揮衛(wèi)生資源的使用效率，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。二是對醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)展和增長缺乏行政手段，行政效率不高。但同時(shí)存在“管與辦”的沖突，既是“購買者”，又是“供給者”，容易造成“供給”、“誘導(dǎo)”、“需求”的行為傾向，會出現(xiàn)意識影響行為。現(xiàn)社會對“求醫(yī)難，藥太貴”之呼聲已經(jīng)是人們感到頭痛的問題。行為決定結(jié)果的因果關(guān)系，從而使行政效能具有雙重性、使參與者感到管理機(jī)構(gòu)既是運(yùn)動員，又是裁判，極易引發(fā)參與者猜疑和不滿，引發(fā)社會問題。

（三）完善長效籌資機(jī)制，確定長久參保關(guān)系在有條件的地方可先行試點(diǎn)，通過地方立法來完成新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的長效籌資機(jī)制，逐步改變由資源參加與統(tǒng)一參加的原則，長遠(yuǎn)目標(biāo)就是通過擴(kuò)大保障覆蓋，整合保障項(xiàng)目，提高保障績效，逐漸整合為統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系。

（四）民族地區(qū)不平衡的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平的差異，應(yīng)通過完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系來調(diào)整

民族地區(qū)各州縣及鄉(xiāng)村之間不平衡的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平的差異，應(yīng)通過完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，以配套補(bǔ)助政策來調(diào)整，彌補(bǔ)差距。尤其針對落后的民族地區(qū)的州縣及鄉(xiāng)、村配套特殊補(bǔ)助政策，消除差距；中央政府應(yīng)組織專人調(diào)研，制定配套政策的、對落后民族地區(qū)的州縣及鄉(xiāng)村全面的合理的規(guī)范化配置衛(wèi)生資源，解決民族地區(qū)嚴(yán)重落后的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)護(hù)人員等問題。針對民族地區(qū)的差異化，統(tǒng)一提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一設(shè)立調(diào)劑基金，使民族地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控能力增強(qiáng)。同時(shí)建立基金預(yù)警機(jī)制，設(shè)置基金運(yùn)行警戒線，在針對民族地區(qū)的特殊政策調(diào)整時(shí)，能進(jìn)行有效預(yù)測，盡量使政策調(diào)整影響控制在基金可承受范圍。也就是說中央政府針對民族地區(qū)的政策調(diào)整，應(yīng)能在此范圍之中，原則上不得超過預(yù)警機(jī)制范圍。當(dāng)在基金運(yùn)行接近警戒線，及時(shí)做到防范工作，使民族地區(qū)的落后州縣及鄉(xiāng)、村的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)能和全國同步健康發(fā)展。

進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民，或在城市化進(jìn)程中進(jìn)行了戶籍改革、身份認(rèn)定不明的特殊群體應(yīng)當(dāng)參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)，也是引發(fā)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度對接思考的原因。對于這些情況，張曉認(rèn)為，不同醫(yī)療保障計(jì)劃間覆蓋人口重疊的問題，實(shí)質(zhì)上只是管理問題，不涉及制度性的建設(shè)，如果發(fā)揮科技優(yōu)勢，健全管理、整合好相關(guān)資源等，是可以得到很好解決的。

參考文獻(xiàn)：

［1］陳林，張連廣.城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療一體化模式實(shí)例研究[J].商業(yè)時(shí)代，2009，（15）.

［2］吳偉平.推動新農(nóng)合與居民醫(yī)保二險(xiǎn)合一構(gòu)建城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系[J].社會保障研究，2009，（5）.