人工髖關節的簡介及遠期療效解析

摘 要：隨著１０年或１０年以上隨訪報告的增多，人工髖關節的遠期問題日益受到重視。目前的要求是人工髖關節應能在人體內工作３０年或更長時間，為此，至少應努力解決三個問題：松動、假體與磨損碎屑的生物學反應和年齡增長等因素造成的骨萎縮和?

關鍵詞：人工髖關節 療效

作者簡介：王志剛，男，1977年3月3日生。職稱，醫師。單位：武警8630部隊醫院。

一、人工髖關節概述

人工髖關節假體仿照人體髖關節的結構，將假體柄部插入股骨髓腔內，利用頭部與關節臼或假體金屬杯形成旋轉，實現股骨的曲伸和運動。人工髖關節假體分為單極、單極全髖、雙動半髖和全髖、可換頭部雙動半髖和全髖形式。

技術性能指標

1.材料：

股骨頭柄分別采用鈦合金、鈷鉻鉬合金、超低碳不銹鋼材料制造，塑料內臼、髖臼采用無毒超高分子聚乙烯制造，金屬杯采用鈦合金（與鈦合金、鈷鉻鉬合金股骨頭柄配合）和超低碳不銹鋼材料制造。

2.組成：

a.單極由股骨頭柄組成；

b.單極全髖由股骨頭柄和塑料髖臼組成；

c.雙頭半髖由股骨頭柄、塑料內臼和金屬杯組成；

d.雙動全髖由股骨頭柄、塑料內臼、金屬杯和塑料髖臼組成。3.加工方法：

鈦合金產品毛坯采用熱等靜壓的加工方法。鈷鉻鉬合金采用鑄造的加工方法，不銹鋼采用鍛造的加工方法，后經機加工成型，并經過表面處理而成。

二、人工髖關節使用方法

1.產品的選擇：產品根據臨床需要，頭部直徑分為38mm～52mm，每隔2mm為一種規格。手術前，用卡尺根據x光片測量被替換的股骨頭和髖臼尺寸，根據病人的胖瘦，按照1.2~1.1的放大率測算。例如：x光片顯示頭部直徑55mm，即 55mm/1.1mm=50mm 或55mm/1.2=46mm，則手術前應準備46、48、50mm的股骨頭，消毒后備用。

2.消毒方法（適用于非滅菌關節）：消毒時將金屬杯、塑料臼和頭柄拆開，金屬杯和頭柄可采用高壓蒸汽消毒、煮沸消毒或滅菌液浸泡30分鐘消毒均可；塑料臼建議采用滅菌液浸泡30分鐘消毒，切勿采用高壓蒸煮，以免產生塑料臼變形等問題。3.手術時，測量被切除的股骨頭，按其尺寸選擇合適的假體；如果股骨頭已粉碎或變形而無法測量時，應用不同規格的假體插入髖臼，試其大小，并檢查拔除時有無負壓，選擇時有負壓者為佳。注意：選擇產品時，若股骨頭部大于髖臼時，術后可能產品疼痛；若股骨頭部小于髖臼時，髖臼可能因磨損而穿透。建議：應盡可能選擇尺寸最接近的產品，同時遵循寧小勿大，寧松勿緊，寧短勿長的原則。

4.人工髖關節假體必須使用髖關節置換器械植入人體（其使用方法和步驟詳見該器械使用說明書）。

5.植入人體后，采用骨水泥固定臼杯和配合使用骨水泥槍將骨水泥加壓注入股骨髓腔內固定假體。注意：應盡量去除股骨近端髓內松質骨，以增加骨水泥固定的強度。

6.產品應貯存在相對濕度不超過80％，無腐蝕性氣體和通風良好的室內，且應保護產品全部包裝及各種標志。無標志、標簽的產品嚴禁使用。

7.產品只應在消毒前打開包裝，使用前應在病歷或手術記錄上準確記錄產品標簽上的產品編號，以便進行產品追溯。

三、人工關節的材料構成 ?

人工關節的金屬部件曾采用不銹鋼來制作，后來又發展了鈷合金材料，鈷合金的耐腐蝕性、耐磨性和機械性能都較好。近來又發展了鈦及鈦合金材料，含鈦材料不但耐腐蝕，而且比重小，更易與人自體的骨長在一起，是理想的材料。人工關節金屬部件之間一般都墊有高密度超高分子量聚乙烯塑料。當由于各種原因導致關節發生了結構上的改變后，單純使用藥物治療是不可取的，藥物只能部分緩解疼痛癥狀，難以改善關節功能。而人工關節置換可以達到緩解疼痛、穩定關節、矯正畸形、改善關節功能等目的。如類風濕性關節炎引起的疼痛、陳舊性關節脫位等，通過人工關節手術，可以明顯矯正關節畸形，使原來僵硬的關節恢復正常功能。

四、（一）哪些疾病需要作人工關節 ?

1、 骨性關節炎是人工關節置換手術首選適應證；

2、 其他疾病還包括類風濕性關節炎、股骨頭無菌性壞死、創傷性關節炎、某些髖關節骨折、良惡性腫瘤、先天性疾病、Peget病性關節炎、強直性脊柱炎和幼年性類風濕性關節炎等。

3、 選擇手術治療的病人必須符合如下三條標準：

A、關節破壞的X線改變

B、有中度到重度持續性疼痛

C、長期保守治療得不到實質性改善。

4、保守治療包括：止痛劑或非甾體類抗炎藥物、理療、助行器（拐杖）以及有意識地減少可能引起不適的體力活動。

5、 手術的最佳年齡 以往認為，患者年齡在60－75歲間為人工關節置換術最佳年齡組。 在過去12年中，隨著人工關節會承受更多的機械磨損和手術技術的提高，手術適應證的年齡范圍已經放寬。許多高齡人，同時也有許多更年輕的病人也都被認為可以行人工關節手術。我院近年開展的人工關節手術病人中，年齡最輕20歲，最高90歲。

（二）、哪些患者適合做人工關節置換手術?

我們認為，除急性感染性疾病、活動性結核和血液系統疾病外，許多疾病所致的關節疼痛和嚴重功能障礙，都適合采用人工關節置換手術，但要考慮到患者的年齡。主要包括：骨性關節炎造成的關節畸形或關節破壞；強直性脊柱炎、類風濕性關節炎造成的關節功能喪失；關節局部的嚴重粉碎性骨折或是創傷骨關節炎；關節因感染包括特殊感染造成功能喪失；股骨頭無菌性壞死晚期；股骨頸骨折不愈合或老年股骨頸骨折延遲愈合；先天性髖關節脫位所致關節疼痛；關節部位及周圍的骨腫瘤等。

（三） 怎樣選擇一個好的人工關節 ?

不同病人應選擇不同的人工關節。就目前情況而言，人工髖關節和人工膝關節不論從假體本身而言還是從手術操作技術方面都已經非常成熟；同時，人工肘關節、人工踝關節、人工指間關節和腰椎椎間關節(或稱人工椎間盤假體)的基礎理論研究和臨床應用也得到了很大的發展。一旦人工關節假體被置入人體內就不便于隨意“更換”，即使“更換”其代價也很大，所以，如何選擇一個好的人工關節應在專家的指導下做出慎重的選擇。

五、人工全髖關節置換術

人工全髖關節由人工髖臼和人工股骨頭組成。過去二者均用金屬，實踐證明并發癥多，現已不用。目前國內外均用超高分子聚乙烯制成的髖臼，低強度模量金屬制成的人工股骨頭。人工全髖關節的類型和設計較多，主要是股骨頭的直徑和與骨固定的髖臼面的設計。較厚的髖臼，直徑相對小的人工股骨頭組成的全髖，頭臼摩擦力小，人工臼穩定，局部反應小。人工全髖關節置換術的并發癥除有人工股骨頭置換的并發癥外，尚有人工髖臼的松動，脫位及負重區的超高分子聚乙烯面磨損后引發的局部反應。

（一）適應證

1.年滿50歲以上具有下列適應證者，可行人工全髖置換，對50歲以下者應慎重。髖臼破壞重或有明顯退變，疼痛重，關節活動受限明顯，嚴重影響生活及工作。

2.類風濕性髖關節炎，關節強直，病變穩定，但膝關節活動良好者。

3.股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發股骨頭壞死，并嚴重變形，塌陷和繼發髖關節骨性關節炎。

4.人工股骨頭置換術、人工全髖置換術、髖關節融合術失敗者。

（二）禁忌證

同人工股骨頭置換術第1～4項。

（三）術前準備

同人工股骨頭置換術。

（四）麻醉

多用連續硬膜外麻醉，類風濕病人如穿刺失敗可用椎板鉆孔插管或全麻。

（五）手術步驟

1.體位以選擇不同切口而定。用后外側切口時，病人側臥，患側在上。外側或前外側切口，患者平臥，患側臀部墊高。2.切口與顯露切口選擇應依據髖關節畸形、軟組織攣縮情況、術者的經驗和習慣而定。選擇原則應能便于軟組織松解、關節充分顯露和假體置入。臨床多用后外側、前外側切口和顯露途徑（見髖關節顯露途徑）。本文以前外側切口為例敘述。3.切除關節囊，脫位髖關節顯露髖關節囊后，分離關節囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉子基底，切除關節囊及滑膜。將髖關節外旋、內收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關節囊和滑膜。如髖關節強直，應先鑿斷股骨頸，然后用髖臼鑿取出股骨頭。脫位后應結合術前畸形仔細檢查軟組織攣縮情況，并于松解，直至髖的各方向活動無阻礙為止。

4.切除股骨頭，修整股骨頸，擴大髓腔見人工股骨頭置換術。用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。

5.清理髖臼在髖關節周圍軟組織中有坐骨神經，股動、靜脈和股神經，為避免損傷，應用帶尖或帶齒拉鉤，尖齒勾在髖臼緣外的骨上后，向外傾斜即可拉開周圍軟組織，這樣可避免滑脫，并可滿意顯露髖臼。切除關節盂唇、圓韌帶、所有臼內軟組織及軟骨面。如果骨質很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應予適當切除；如頭臼融合，應先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髖臼鑿將頭部鑿除，形成一個假臼。用與人工髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼，直至能完全容納人工髖臼后，再適當擴大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應注意方向，即外傾40°～50°，閃傾10°～15°，以便人工髖臼的安置。同時注意髖臼外緣頂部的骨質不能去除太多，以保持術后人工髖臼的穩定；又臼的內壁較薄，銼時注意不要穿透，對骨質疏松病人尤需注意。然后在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強化骨水泥的粘固強度。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布壓迫直至應用骨水泥充填。

6.安放人工髖臼術者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內，3個強化孔也必須注意充滿。然后把人工髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附，并利用調位器的二臂，根據體位調整和保持人工髖臼于外傾45°和前傾10°～15°位；同時，將人工髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化后，才可去掉調位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發現臼帽安放位置不當，則應果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出，說明固定不會好，也應取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查并清除骨贅、多余骨水泥及散在軟組織中的骨片等。"

(a)先在臼的后下緣擠壓" "" "" "" "" "" "" "" "" "" "" "

(b)再向前上方調位加壓" "" "" "" "" "" """

(c)均勻加壓，固定人工髖臼" "

(d)待水泥固化后，取出調位加壓器

用髖臼調位加壓器由后下向前上擠壓人工髖臼

7.人工股骨頭置換

8.縫合用1∶1000新潔爾滅液沖洗、浸泡5分鐘后，用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，人工關節附近放入負壓吸引管，經切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，然后分層縫合傷口，加壓包扎。

9.人工關節的使用療效如何 ?

人工關節手術最大的優點在于能夠消除關節疼痛，大大改善關節功能，提高生活質量。目前，越來越多的患者都樂意接受人工關節手術治療。目前用于臨床的人工關節置入20年后，可繼續使用的超過95%。尤其對于已經發生破壞的膝關節來說，其他療法均不能達到同等療效。當然，人工關節的使用壽命還和許多因素相關，如患者的運動量、人工假體的選擇、醫生的手術技術以及自身條件等。

結束語、經過不斷的演進和發展，人工髖關節置換術已成為老年人治療髖部疾患、重建髖關節功能最常見的手段之一.隨著人工髖關節設計、制作、安裝技術的不斷改進，其適應證和每年手術人數逐年增加，而近、遠期療效也逐年有所改善.

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