與心肺復(fù)蘇相關(guān)的重要問題

CPR技術(shù)和設(shè)備更新進(jìn)展

為了在復(fù)蘇期間提高心臟驟停患者的灌注壓進(jìn)而提高存活率，替代傳統(tǒng)的人工CPR的設(shè)備已取得了長足的進(jìn)步。與傳統(tǒng)的CPR相比，這些技術(shù)和設(shè)備特別需要更多人員、訓(xùn)練和裝備，或能在特殊的環(huán)境中使用。受過良好訓(xùn)練的救援人員應(yīng)用這些CPR替代技術(shù)和裝置可能改善一些特定患者的血液動力學(xué)或短期的存活率。

一些設(shè)備最近已成為一些臨床試驗(yàn)的焦點(diǎn)。院外心臟驟停患者應(yīng)用阻力單向活瓣裝置(ITD)提高了自主循環(huán)恢復(fù)率和短期存活率，但無論是存活出院率還是神經(jīng)功能完好存活率都沒有明顯的改善。一個多中心、前瞻性、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)比較了壓力分散帶CPR(即Autopulse)與人工CPR在院外心臟驟停患者中的應(yīng)用，他們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Autopulse并沒有提高4小時存活率，相反，患者的神經(jīng)功能預(yù)后更差。需要更多的研究來證實(shí)是否是場所的特殊因素或使用該設(shè)備的經(jīng)驗(yàn)影響了Autopulse裝置的有效性。

一系列研究機(jī)械活塞裝置的病例報道顯示了不同程度的成功率。必須對CPR設(shè)備使用者進(jìn)行初始的訓(xùn)練，持續(xù)監(jiān)測和再培訓(xùn)計劃為基礎(chǔ)，以防止復(fù)蘇延遲，最大化提高復(fù)蘇功效。

迄今為止，對院外心臟驟停患者基礎(chǔ)生命支持來講，還沒有任何一種設(shè)備顯示比傳統(tǒng)(人工)CPR更具有優(yōu)越性。

教育對提高CPR成功率至關(guān)重要

教育、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)是2010年 AHA CPR和ECC指南的一個新章節(jié)。在這個新章節(jié)中，主要的建議和重點(diǎn)包括以下幾個部分。

●目擊者CPR顯著提高了心臟驟停患者的生存率，然而，遠(yuǎn)少于一半的心臟驟停患者接受了這種潛在的挽救生命的治療。

●提高目擊者實(shí)施CPR意愿的方法包括正式的CPR技能訓(xùn)練，包括對那些可能不愿意或不能完成常規(guī)CPR者，僅實(shí)施單純按壓CPR；教育施救者在實(shí)施CPR時，如何降低獲得性感染的風(fēng)險；對施救者進(jìn)行特殊的訓(xùn)練以幫助他們克服面對急性心臟驟停患者時的恐慌心理。

●EMS調(diào)度員必須通過電話指導(dǎo)和幫助目擊者識別心臟驟停患者，包括仍存嘆息樣呼吸的患者，以及當(dāng)可能是心臟驟停時，鼓勵目擊者實(shí)施CPR。調(diào)度員也可以指導(dǎo)未受過培訓(xùn)的目擊者實(shí)施單純胸外按壓CPR。

●與參加長期的傳統(tǒng)講師課程一樣，通過使用“邊看邊練”視頻演示學(xué)習(xí)基本生命支持技術(shù)也能取得相同的效果。

●為了縮短對心臟驟停患者進(jìn)行電除顫的時間，AED使用不能僅限于經(jīng)過正式培訓(xùn)的人員。然而，AED培訓(xùn)確實(shí)有助于改善模擬時的表現(xiàn)，所以仍然建議進(jìn)行該培訓(xùn)。

●在ALS培訓(xùn)課程中必須包括團(tuán)隊(duì)合作和領(lǐng)導(dǎo)技能訓(xùn)練。

●具有現(xiàn)實(shí)特征(比如能復(fù)制胸廓擴(kuò)張和呼吸聲音、產(chǎn)生脈搏和血壓以及能說話)的模擬人對整合ALS 訓(xùn)練所需的知識、技能和行為是有用的。然而，沒有充分的證據(jù)來推薦它們常規(guī)應(yīng)用于ALS培訓(xùn)。

●不應(yīng)該僅使用書面測試評估參加高級生命支持(成人高級生命支持或兒童高級生命支持)課程的人員是否勝任，還需要用操作測試來評估。

●正規(guī)的評估仍然包括在復(fù)蘇培訓(xùn)課程中，不僅用來作為評估學(xué)生掌握心肺復(fù)蘇技能的方法，還能用來評估課程的有效性。

●目前對基礎(chǔ)和高級生命支持課程的2年的認(rèn)證周期必須包括定期評估救援者的知識和技能，以及根據(jù)需要還要再加強(qiáng)培訓(xùn)。這種評估和加強(qiáng)的最佳時機(jī)和方法還未知，需要進(jìn)一步調(diào)查研究。

●CPR提示和反饋設(shè)備可能對訓(xùn)練救援者有用，也可作為CPR整體策略的一部分，可能有助于提高針對現(xiàn)實(shí)中的心臟驟停的CPR質(zhì)量。

●事后總結(jié)是一個針對初學(xué)者的、且不存在危險的技術(shù)，用來幫助個體救援者或團(tuán)隊(duì)仔細(xì)思考和提高急救技能。高級生命支持課程中必須包括事后總結(jié)，以利于學(xué)員學(xué)習(xí)，并可用來回顧實(shí)際臨床情形中的表現(xiàn)，以進(jìn)一步提高以后的表現(xiàn)。

●通過應(yīng)用基于系統(tǒng)的方法提高復(fù)蘇的質(zhì)量，如區(qū)域性系統(tǒng)治療和快速反應(yīng)系統(tǒng)，可能有助于減少心臟驟停存活率的差異性。

關(guān)于急救的新建議

當(dāng)我們回顧與急救相關(guān)的許多主題方面的文獻(xiàn)時，又一次發(fā)現(xiàn)在這個領(lǐng)域中的研究很少，很多建議不得不從相關(guān)領(lǐng)域的研究中進(jìn)行外推。以下是新的建議或以前建議的加強(qiáng)。

證據(jù)表明，如果沒有訓(xùn)練，外行和一些專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員也不能識別過敏性反應(yīng)的癥狀和體征。因此，對這些人群過敏性反應(yīng)，開始或隨后應(yīng)用腎上腺素就是個棘手的問題。

除潛水減壓傷外，沒有證據(jù)表明急救者給氧能帶來益處。

急救人員給胸部不適的患者服用阿司匹林是有問題的。文獻(xiàn)明確了發(fā)生冠狀動脈缺血性事件的患者早期服用阿司匹林可以獲益，除非有禁忌證(比如真正的阿司匹林過敏或出血性疾病）。然而，不清楚的是，急救人員能否識別急性冠狀動脈綜合征的癥狀和體征，或阿司匹林的禁忌證，以及服用阿司匹林后是否耽擱在具有先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院隨后的根本性的治療。

沒有證據(jù)表明把一位無意識的患者擺放成有利于呼吸恢復(fù)的體位是有益的，由志愿者完成的研究顯示，如果一位患者因?yàn)閲I吐或腹瀉需要翻身，HAINES體位是一個恢復(fù)性的體位，可能有一些理論性的好處。

自2005年以來，出現(xiàn)了大量的使用止血帶控制出血的新的數(shù)據(jù)。這些經(jīng)驗(yàn)最初來自伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場。毫無疑問，止血帶的確能控制出血，但如果結(jié)扎的時間過長，可導(dǎo)致結(jié)扎遠(yuǎn)端的肢體壞疽以及系統(tǒng)并發(fā)癥，包括休克和死亡。已經(jīng)有有關(guān)正確應(yīng)用止血帶控制出血的治療方案，但是，民用或如何去培訓(xùn)急救者正確使用止血帶沒有任何經(jīng)驗(yàn)。研究表明，不是所有的止血帶都是一樣的，一些廠家的止血帶比另外廠家的或臨時自做的效果要好。

由于其重要性，脊柱穩(wěn)定的問題再次被提出。不幸的是，可得到的新數(shù)據(jù)非常少，所以有關(guān)繼發(fā)的脊髓損傷是否是一個真正的問題，以及推薦的穩(wěn)定脊柱或限制運(yùn)動的方法是否有效，至今仍不清楚。

再一次回顧了關(guān)于救助蛇咬傷的文獻(xiàn)。2005年的回顧的證據(jù)發(fā)現(xiàn)壓力固定神經(jīng)毒性的蛇咬傷是有益處的，但現(xiàn)在似乎對非神經(jīng)毒性的蛇咬傷也有益。最大的挑戰(zhàn)是在固定帶下所需的壓力范圍非常關(guān)鍵，但很難培訓(xùn)或估測。

增加了新的海蜇蜇傷章節(jié)，以及針對其治療的新的建議。

新指南還回顧了急救治療凍傷。仍有證據(jù)表明如果還有再凍結(jié)的可能時，融化凍結(jié)的部分身體可能有害。關(guān)于非甾體類抗炎藥物作為凍傷的急救治療是否有益還有爭議。不能應(yīng)用化學(xué)加熱法，因?yàn)榭赡墚a(chǎn)生導(dǎo)致組織損傷的溫度。

已發(fā)現(xiàn)口服液體替代療法與靜脈輸液治療運(yùn)動或高溫導(dǎo)致的脫水同樣有效。

復(fù)雜的倫理學(xué)問題

有關(guān)復(fù)蘇的倫理學(xué)問題是很復(fù)雜的，且對不同的環(huán)境(院內(nèi)或院外)、不同的施救者(初級或高級)、是否開始CPR或如何終止CRP也不相同。最近的工作表明，除了目前標(biāo)準(zhǔn)的——書面的、署名的、注有日期的放棄實(shí)施復(fù)蘇的指令(DNAR)文書以外，承認(rèn)口頭的DNAR，可減少大量無效的復(fù)蘇操作。這是擴(kuò)展何時對院外心臟驟停患者實(shí)施心肺復(fù)蘇的臨床決策原則的重要的第一步。目前還沒有充分的證據(jù)支持這一做法。

當(dāng)僅受過BLS訓(xùn)練的EMS人員在現(xiàn)場時，必須在一個合法的終止復(fù)蘇原則的指導(dǎo)下才能終止復(fù)蘇，這樣在不危害可能存活患者的治療前提下，降低復(fù)蘇的轉(zhuǎn)運(yùn)率。

高級生命支持的EMS施救者可應(yīng)用相同的復(fù)蘇終止原則或衍生的針對ALS急救者的準(zhǔn)則，減少無價值的轉(zhuǎn)運(yùn)(至急診科)的數(shù)量。

新生兒院內(nèi)心臟驟停的特定特征與死亡相關(guān)，這些特征可幫助醫(yī)生決定是開始復(fù)蘇還是終止復(fù)蘇。當(dāng)不按臨床決策原則執(zhí)行時，各個系統(tǒng)和各個醫(yī)生之間的復(fù)蘇終止率差別很大，這表明這些合法的廣義原則可促進(jìn)決策一致。

選擇家庭中的一些成員在復(fù)蘇現(xiàn)場，并指定團(tuán)隊(duì)中的成員回答家屬的問題，對家屬進(jìn)行安慰，可在心肺復(fù)蘇期間和終止心肺復(fù)蘇后給家屬提供情緒方面的支持。

識別心肺復(fù)蘇后不可能恢復(fù)有意義神經(jīng)功能的患者是一個巨大的臨床挑戰(zhàn)，這需要進(jìn)一步的研究。建議當(dāng)考慮給予有限治療或終止維持生命的治療時，要特別謹(jǐn)慎。

作為預(yù)測未經(jīng)亞低溫治療的心臟驟停后患者不良預(yù)后的特征和試驗(yàn)結(jié)果，可能不能作為預(yù)測經(jīng)亞低溫治療后的心臟驟停患者不良預(yù)后的指標(biāo)。由于對移植組織和器官的日益增長的需求，所有治療心臟驟停后患者的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，必須及時、有效地計劃和執(zhí)行組織和器官捐獻(xiàn)的制度，對那些已確診腦死亡或心臟驟停后即捐獻(xiàn)器官的患者家庭成員予以支持。

心肺復(fù)蘇的研究面臨很大的挑戰(zhàn)。除知情同意外，當(dāng)進(jìn)行這項(xiàng)研究需要面對倫理、法律和公共關(guān)系關(guān)注時，它必須具有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。

利害沖突處置

整個2010年的證據(jù)評價過程，美國心臟學(xué)會和國家復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR)遵循嚴(yán)格的利害沖突原則，以確保潛在的商業(yè)化偏見降到最低。利害沖突的過程是建立在用來制定2005年心肺復(fù)蘇指南的成功方針和行為的基礎(chǔ)上的。2010年的證據(jù)評估過程應(yīng)用了2007年ILCOR修改的利害沖突處置政策，在2005年的基礎(chǔ)上得到了提高和完善。