不同麻醉方法對下腹部腹腔鏡手術應激反應抑制作用的比較研究

資料與方法

2010年1～6月擇期行下腹部腹腔鏡手術患者100例，年齡20～49歲，體重45～80kg，男26例，女54例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，無神經內分泌疾病和其它合并癥。其中卵巢囊腫切除術32例，輸卵管妊娠(未破裂)病灶切除術10例，闌尾炎(未穿孔)24例，疝修補術16例，不孕癥腹腔鏡術18例，按隨即和均衡原則均分為全麻組(Ⅰ組)和硬膜外組(Ⅱ組)。

麻醉方法：術前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1g，術中輸液為林格液和代血漿，局麻下橈動脈穿刺。Ⅰ組麻醉誘導為咪唑安定0.08mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、維庫溴胺0.1mg/kg，氣管插管后接Drager麻醉機控制呼吸，麻醉維持用1%異氟烷，丙泊酚4mg/(kg·小時)、間斷靜推維庫溴胺和舒芬太尼。Ⅱ組選擇T12～L1硬膜外穿刺，向頭斷置管，局麻藥用2%利多卡因，切皮前5分鐘靜注咪唑安定0.07mg/kg，氣腹前2分鐘靜注丙泊酚1.5mg/kg，術中持續泵入4mg/(kg·小時)，術中保持患者安靜，面罩吸氧，保持自主呼吸。用CO2氣腹，氣腹壓力12mmHg。術畢15分鐘兩組患者均清醒，全麻組拔管。

觀察指標：用多功能監護儀監測血壓(BP)、心率(HR)、透皮血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。于麻醉誘導前、氣腹壓力達12mmHg后5分鐘、30分鐘、放氣后10分鐘記錄SBP、DBP、HR、PaO2、pH，并于上述時點抽靜脈血用放射免疫分析法測定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(COR)水平，用快速血糖儀測血糖(BG)變化。記錄手術時間、氣腹時間、術中失血量。

統計分析：計量資料以(X±S)表示，數據處理用SPSS10.0統計軟件包進行統計分析處理，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較用成組設計t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

結 果

兩組患者年齡、體重、手術時間、氣腹時間、術中失血量及輸液量等差異無顯著性(P＞0.05)。

兩組手術前后HR無顯著變化(P＞0.05)，氣腹5分鐘Ⅱ組HR明顯高于Ⅰ組(P＜0.01)；Ⅱ組SBP在氣腹后5分鐘、30分鐘和放氣后10分鐘均明顯低于麻醉前水平(P＜0.05)，Ⅰ組在氣腹5分鐘SBP、DBP明顯升高(P＜0.05，P＜0.01)，DBP放氣后10分鐘仍高于麻醉前水平(P＜0.05)；BP組間比較在氣腹后至術畢均有明顯差異(P＜0.05，P＜0.01)。兩組氣腹后PaCO2均升高，pH變化不顯著，差異無顯著性(P＞0.05)，見表1。

氣腹5分鐘、30分鐘時兩組E、NE與麻醉前比較均升高(P＜0.05，P＜0.01)，組間比較差異有顯著性(P＜0.01)；兩組COR均較麻醉前升高，Ⅰ組各時點顯著升高(P＜0.01)，組間比較差異有顯著性(P＜0.05)；Ⅰ組BG明顯高于麻醉前(P＜0.05)，組間比較氣腹5分鐘、30分鐘明顯高于Ⅱ組(P＜0.05)，見表2。

討 論

腹腔鏡手術中，手術和CO2雙重刺激引起機體應激反應，尤其二氧化碳氣腹可引起患者呼吸、循環及內分泌等的嚴重干擾［2］。其中下丘腦-垂體-腎上腺皮質和交感-腎上腺髓質系統尤為活躍，皮質醇和兒茶酚胺釋放增加，引起血流動力學紊亂，因此選擇適當的麻醉方法以降低應激反應具有重要的臨床意義。本研究發現，下腹部腹腔鏡手術在全麻和硬膜外麻醉下，患者應激反應仍不同程度的增高，表現激素和BG都有增高趨勢，Ⅰ組增高的速度和幅度均較Ⅱ組明顯，導致組間E、NE、COR、BG有明顯差異(P＜0.01)，可能與全麻僅能抑制大腦高級中樞，而不能阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導，導致交感神經系統興奮，大量釋放E、NE有關［3］。硬膜外麻醉術中各時點兒茶酚胺水平無明顯變化，可能與硬膜外麻醉阻滯了交感神經傳導通路，交感傳入神經被阻滯，手術區域傷害性刺激不能傳入低級交感中樞，不產生應激，同時交感傳出神經亦被阻滯，減少腎上腺素能神經末梢釋放E、NE。但硬膜外麻醉不能抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，CO2氣腹的機械刺激和高碳酸血癥，可由迷走神經和膈神經傳入中樞神經，引起COR的分泌，COR也是反映機體應激的敏感指標，兩組皮質醇水平氣腹后均較麻醉前有不同程度的升高，Ⅰ組較Ⅱ組顯著升高(P＜0.05)，說明兩種麻醉方法均不能完全抑制腹腔鏡手術的應激反應，硬膜外麻醉下應激反應較輕。

腹腔鏡手術氣腹使腹內壓增加，壓迫腹內血管，早期體循環阻力明顯增加，至中后期，機體對氣腹的機械性壓迫逐漸適應，血流動力學部分參數逐漸恢復，Ⅰ組氣腹5分鐘BP明顯升高，以DBP升高較顯著，至術后仍高于麻醉前水平，SBP升高在氣腹30分鐘恢復；Ⅱ組氣腹5分鐘BP無明顯變化，氣腹30分鐘時SBP降低，放氣后10分鐘仍低于麻醉前水平，兩組BP變化不一致可能與Ⅰ組強烈的應激刺激使機體內皮系統功能異常，內皮素釋放增加，一氧化碳釋放減少有關［4］。而Ⅱ組BP低于麻醉前水平與硬膜外阻滯區域內交感神經張力下降，引起腹腔內臟血管擴張，周圍血管阻力降低有關，部分抵償了氣腹的機械壓迫和應激激素升高引起的體循環阻力增加。氣腹早期Ⅱ組HR較Ⅰ組明顯增快，說明硬膜外麻醉不能完全阻滯CO2氣腹對膈肌和腹膜的壓迫式牽張引起的外周傷害性刺激。亦有研究認為，腹腔鏡手術時氣腹可引起左右心室后負荷增加，使SBP升高、HR增快［5］。

CO2彌散性強，易于吸收，兩組患者氣腹后均存在PaCO2升高，但pH變化不顯著，證明兩種麻醉方法均不能抑制CO2的吸收，而高碳酸血癥又可加重循環的不穩定。有研究證明［6］，氣腹壓力越大，對呼吸和循環影響越大，易引起酸堿平衡失調，因此腹腔鏡手術時氣腹壓力不宜過高，時間不宜過長。

綜上所述，兩種麻醉方法均存在心血管應激反應，硬膜外麻醉用于下腹部腹腔鏡手術，比全麻能更有效抑制手術和二氧化碳氣腹刺激所致的應激反應，對心血管影響小、費用低。