PPH手術治療重度混合痔的診治體會

痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)一種創新性的手術術，是意大利人Longo首先報道的［1~3］。我國于2002年7月從新加坡引進PPH技術，為探討其臨床效果，我們收集2005年12月～2009年12月我院采用PPH技術治療重度混合痔30例患者資料，進行分析，現報告如下。

資料與方法

一般資料：按2006年中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸專業委員會，中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會制定的《痔臨床診治指南》中痔的分期。本組30例中，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔8例，伴肛裂2例，肛乳頭肥大1例。其中男12例，女18例；年齡17～69歲，平均49歲；病史1～20年，均經過藥物治療。主要癥狀為大便帶血、便時痔塊脫出、痔塊嵌頓。

手術器械：采用智業醫療儀器研究所生產的一次性肛腸吻合器，有GHY-32、GHY-34、GHY-36等多個型號。

術前準備：術前徹底的全消化道清腸準備是保證PPH手術成功的關鍵環節之一［4~6］。在手術前1天晚服甘露醇或潘瀉葉，術日晨清潔灌腸1次，這樣可以有效避免殘余糞塊對手術操作的影響，最大限度減少了腸道有害病菌的侵襲，降低感染機會［7］，同時能夠保證術后3天無大便，為創口的愈合提供了良好的時間。在術前要做好必要的檢查，如心電圖、乙肝表面抗原、出凝血功能、血糖、血常規、尿常規、肝腎功能、胸片等。

手術步驟：①消毒鋪巾后，觀察痔核，注意有無慢性肛裂、肛門狹窄等并發癥。②充分擴肛可容3橫指后，將擴張器的內筒和外筒一起插入肛門，拔除內筒后，將透明的外筒縫合固定于肛周皮膚。③于齒狀線上2.5～4.0cm做雙重荷包縫合，其間距在1.5cm左右。荷包縫線全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，注意使進針點與出針點盡量靠近，避免形成黏膜橋。④旋開圓形吻合器至最大位置，將吻合器的頭部插入于荷包線之上，將荷包線收緊并打結，用帶線器將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出，同時旋緊吻合器。⑤打開保險，擊發吻合器，松開手柄，靜待30秒。將吻合器旋開l/2～3/4圈后移出，觀察切除的黏膜組織的形狀是否完整，有無斷裂，術后將切除的黏膜組織做病理檢查。⑥仔細檢查吻合口，遇有活動性出血的部位必須用可吸收線縫扎止血。⑦留置肛管，術畢。

結 果

療效觀察：平均手術時間33分鐘(15～50分鐘)，平均住院天數4.5天(3～7天)，10天(8～17天)可恢復正常工作，全部做雙荷包，所有病例均1次吻合成功。所有患者均無吻合口狹窄、肛周感染、大便失禁及肛門狹窄現象。所有患者脫出肛門外的痔塊全部回縮，1～2周后痔塊全部萎縮，大便粗細正常。

術后并發癥：本組嚴重疼痛4例，占13%，嚴重疼痛4例(13%)，用鎮痛藥后緩解。術后尿潴留10例，占33%，使用導尿管進行導尿，所有患者經隨訪，2例1個月后再次出現便血，1例患者6個月后再次出現肛門腫物脫出，經保守治療治愈。

討 論

混合痔以發生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團塊，內外相連、無明顯分界為主要表現的痔病類疾病。痔內、外靜脈叢曲張、擴大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內痔部分和外痔部分形成整體者稱為混合痔。

PPH適應證：一定要嚴格掌握適應證［8］，妊娠婦女、兒童、頑固性便秘、盆腔腫瘤、門脈高壓癥、布加氏綜合征及直腸肛管纖維化導致肛管黏膜不能移動者以及肛門狹窄、大便失禁者禁忌手術。

PPH的優點：PPH的優點是：①術后痛苦少，術后肛門疼痛輕，持續時間短；②術中出血少；③術后并發癥少，本組術后隨訪無大便失禁、肛門狹窄或肛周膿腫形成；④術前準備簡單，術后無需特殊護理等；⑤住院時間短，恢復工作及正常生活時間快，本組患者的住院時間為3～7天；⑥手術簡單，操作時間短；雖然PPH是非常符合生理的新技術，同傳統手術比具有安全、有效、手術時間短、術后并發癥少［9］、住院時間短、恢復快等優點。

參考文獻

Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proceeding of 6th World Congress of Endoscopic.Surgery，1998:777-784.

中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)暫行規范修訂.中華胃腸外科雜志，2005，8(4):342.

3 楊向東，龔文敬.PPH手術并發癥的回顧性調查.結直腸肛門外科，2008，14(1):58-61.

4 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸專業委員會，中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會，痔臨床診治指南.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):461-463.

5 楊新慶.吻合器痔上黏膜釘合術學術研討會紀要.中華外科雜志，2002，40:795-798.

6 俞一峰，馮強，李森，等.吻合器痔上黏膜環切術治療環狀混合痔31例臨床觀察［J］.南通大學學報(醫學版)，2008，28(1):52-53.

7 李勝龍，尹廷寶.痔上黏膜環切釘合術治療重度痔［J］.中國普通外科雜志，2006，15(9):659-692.

8 任東林.PPH手術治療痔病的適應癥及應用注意事項［J］.大腸肛門病外科雜志，2003，9(增刊):7-8.

9 楊新慶.吻合器痔上黏膜釘合術學術研討會紀要［J］.中華外科雜志，2002，40(10):795-796.