腦脊液持續(xù)外引流治療重癥顱內(nèi)感染失敗原因分析和治療探討

2000～2008年應(yīng)用腰大池或腦室置管腦脊液持續(xù)外引流治療顱內(nèi)感染患者12例，恢復(fù)滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者12例，男8例，女4例。年齡4～65歲，平均28歲。其中腦外傷術(shù)后感染4例，腦出血術(shù)后感染3例，皮樣囊腫顱內(nèi)感染2例，腦室-腹腔分流術(shù)后感染2例，腦瘤術(shù)后感染1例。12例患者經(jīng)腦脊液常規(guī)、生化和細菌培養(yǎng)確定顱內(nèi)感染后均行腰大池或腦室內(nèi)置管腦脊液持續(xù)外引流治療，引流時間較長，且反復(fù)、重復(fù)置管，并依據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，選用所有敏感抗生素治療，治療2周～2個月。患者臨床表現(xiàn)均出現(xiàn)高熱、頸強。其中嗜睡6例，淺昏迷4例，嚴重意識障礙1例，雙瞳散大、呼吸不規(guī)則1例。

方法：所有患者立即給予拔除腦室或腰大池引流管，并定時行腰大池穿刺腦脊液置換，同時做腦脊液細菌培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，選用所有敏感抗生素，采取靜脈和腰大池鞘內(nèi)聯(lián)合給藥(萬古霉素、頭孢類等)的方法。

結(jié) 果

12例感染患者中，10例得到控制，1例死亡，1例放棄治療。治療療程10～20天，平均15天。治愈的標準：體溫正常持續(xù)5天，頸項強直緩解；腦脊液常規(guī)、生化正常，腦脊液細菌培養(yǎng)連續(xù)5次陰性。

討 論

顱內(nèi)感染為神經(jīng)外科嚴重的并發(fā)癥，治療困難，預(yù)后差，其常見的原因：①顱內(nèi)異物存在，如腦室－腹腔分流術(shù)后；②手術(shù)污染或開放性損傷；③各種原因?qū)е履X脊液漏的發(fā)生；④全身狀況較差［1］。

目前常規(guī)治療顱內(nèi)感染有以下幾種方法：①病因治療，及時去除顱內(nèi)異物，并行腦脊液細菌培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素藥物治療，并及時行腦脊液漏治療。②腰椎穿刺腦脊液釋放，并鞘內(nèi)注射抗生素。甚至行側(cè)腦室置管和(或)腰大池置管，持續(xù)腦脊液外引流，并根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏鞘內(nèi)注射抗生素，即可見到明顯的效果。③腦室鏡的應(yīng)用，在嚴重的顱內(nèi)感染的后期可應(yīng)用，直視下沖洗腦室，清理腦室內(nèi)的成網(wǎng)狀的纖維膜，打通腦室之間的聯(lián)系，防止交通性腦積水的發(fā)生有很好的意義。

目前，對于治療術(shù)后重癥顱內(nèi)感染，腦室和(或)腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流具有以下優(yōu)點被臨床醫(yī)師普遍采用。主要有：①只須1次操作，創(chuàng)傷小，可床邊進行，操作方便，避免多次穿刺給病人帶來的痛苦。②腦脊液持續(xù)排出體外可將細菌、毒素、炎性物質(zhì)排出更徹底。③可促進腦脊液的生成加快腦脊液更新。④腦脊液不斷由上而下沖洗炎癥部位，可減輕腦膜刺激癥狀，減少腦積水、蛛網(wǎng)膜粘連等并發(fā)癥。⑤使逆行性感染的機會減少。⑥可起到持續(xù)治療的作用［2］。腦室和(或)腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流術(shù)使顱內(nèi)感染的治療效果有明顯改善。但仍有少數(shù)患者經(jīng)腦室和(或)腰大池置管持續(xù)外引流治療不能徹底治愈。

然而通過腦室和(或)腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流治療顱內(nèi)感染仍失敗，并反復(fù)、遷延不愈的主要原因有：①無嚴格無菌操作和外引流管留置后護理不當；②腦室或腰大池引流管的置人本身是一種異物，細菌極易附著在上面，抗生素不易徹底清除。③腦室或腰大池引流管的置入可導(dǎo)致細菌爬行或隨引流液反流入顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染。在經(jīng)腦室和(或)腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流積極治療未能控制感染應(yīng)立即給予拔除外引流管，并行腰大池穿刺腦脊液置換，根據(jù)腦脊液的細菌培養(yǎng)結(jié)果采用腰大池鞘內(nèi)注射抗生素，不失為一種補救好的方法。

定時行腰椎穿刺腦脊液置換并鞘內(nèi)注入抗生素主要有以下缺點：①須要反復(fù)操作，給病人帶來痛苦。②每次置換的腦脊液量少，各種病原體及毒素的排出不徹底。③注入的藥物濃度不穩(wěn)定，影響療效［3］。以上各種原因使得臨床治療上難以順利進行，達不到預(yù)期效果。認為腰椎穿刺腦脊液置換并鞘內(nèi)注射抗生素雖不能在臨床上普遍采用，但是在其他方法用于顱內(nèi)感染仍不能控制時，腰椎穿刺腦脊液置換并鞘內(nèi)注射抗生素治療可作為一種后補方法。對嚴重顱內(nèi)感染的治療體會是：嚴格進行無菌操作；早期行腦室和(或)腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流治療，并靜脈和鞘內(nèi)抗生素應(yīng)用，感染控制后盡早拔管，甚至腦室與腰椎蛛網(wǎng)膜下腔灌洗，能獲得滿意療效，但仍有再污染之可能；置管時間應(yīng)盡量控制在1周內(nèi)，在癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早拔管，并繼續(xù)行腰椎穿刺鞘內(nèi)注射藥物抗感染治療，直至連續(xù)5次腦脊液化驗結(jié)果顯示陰性。

總之，外科手術(shù)后的顱內(nèi)感染治療一般分為病因治療、藥物治療、鞘內(nèi)藥物治療等綜合療法。在治療中應(yīng)該具體問題具體分析，根據(jù)病情采取不同的方法，才能取得較好的療效。

參考文獻

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3 周桂先，顏文軒，劉建強.蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流在顱內(nèi)感染治療中的應(yīng)用.井岡山學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué))，2007，28(2):98-99.