華法林預防非瓣膜疾病性重視主動脈夾層的誤診

急性主動脈夾層分離是一種不常見，但具有潛在災難性的疾病。未經治療的夾層預后很差，50%的患者于48小時內死亡，70%的患者在1周內死亡，90%的患者3個月內死亡，因此提高對動脈夾層的認識早期確診并積極治療尤為重要。

隨著診斷技術的不斷提高，絕大多數主動脈夾層在臨床上可及時得到確診，但在基層醫院由于對該疾病認識不足，對一些臨床急癥，尤其是高齡老人常合并多種基礎疾病，加之老年人多數對疼痛不敏感，發作時癥狀不典型，以及醫生綜合判斷分析能力的欠缺，易發生漏診和誤診，而且有的可能會產生醫療糾紛，給醫院造成不良影響。對此，筆者認為，作為臨床醫生、特別是從事急癥工作的醫生，有必要提高對主動脈夾層這一種不常見疾病的認識，或許部分這類患者能通過早期確診積極治療而挽救或延長生命。

臨床表現

主動脈夾層臨床表現較為復雜，幾乎累及全身各系統。

胸痛：夾層動脈的胸痛非常有特點，疼痛呈撕裂樣，非常劇烈，難以忍受，有瀕死感：疼痛的發作非常突然，其他疾病引起的胸痛不會發作如此突然，這是鑒別診斷的要點之一。胸痛的部位有助于判斷夾層的部位：前胸疼痛多為升主動脈夾層、頸部或下頜疼痛可能為主動脈弓及其分支的夾層，肩胛區疼痛多為降主動脈夾層。也有約10%的患者沒有胸痛。

其他癥狀和體征：血壓通常增高，多由于夾層累及腎動脈，造成腎缺血所致，而且很難用藥物控制。主動脈分支夾層可以導致器官缺血，如頸動脈夾層缺血可以出現暈厥、腦卒中、精神異常、偏癱；肢體動脈夾層缺血可以出現肢體麻木、疼痛、無力；腎動脈夾層可以出現腰痛或腎功能不全；夾層破裂到心包通常突然死亡，破裂到胸腔產生血胸。周圍動脈(如頸動脈、鎖骨下動脈、股動脈)仔細檢查可以聞及雜音，某一動脈搏動減弱或消失，肢體血壓不對稱等。

在主動脈夾層的早期鑒別診斷中須注意：①持續性劇烈胸痛、腹痛，起病急驟，嗎啡等不能使之緩解；②雖有胸痛、腹痛，常出現休克征象，但血壓輕度降低或不降，甚至反而升高；③突然出現主動脈關閉不全體征，或心衰進行性加重；④胸骨上窩、腹部觸及搏動性包塊；⑤兩側肱動脈、股動脈搏動強弱不一，甚至出現無脈癥；⑥酷似急性心肌梗死，而心電圖無特征性改變；⑦胸痛伴神經系統癥狀，如暈厥、偏癱及老年人突然出現意識障礙等。

臨床診斷

夾層動脈的診斷一要靠對患者疼痛部位的高度警惕性，二要靠影像學的診斷。

胸片：雖然簡單，但具有重要價值，特別是對降主動脈擴張的影像征象，結合胸痛應該高度懷疑此診斷。

CT：是一種操作簡便、經濟，而又極具有價值的檢查，不但對診斷有意義，而且對治療也極有價值。

磁共振顯像：可以從不同的角度斷層顯示主動脈夾層的范圍，通過血管造影還可以大致確定破口的位置，以及主動脈分支受累的情況。

超聲心動圖：方便、快捷是其最大的優勢，經胸超聲心動圖看升主動脈比較清楚，看降主動脈和腹主動脈則比較差，對診斷A型夾層有肯定價值，但對B型夾層比較困難，因此，對治療的選擇幫助不大。采用食管超聲可以清楚地看到降主動脈的夾層和破口，對人造血管覆蓋支架置入治療夾層動脈瘤非常有幫助。

動脈造影：是診斷動脈夾層非常有價值的手段，多結合介入治療一起應用，但在造影時一定要區分假腔和真腔，務必不要在假腔內高壓注射造影劑。

參考文獻

胡大一，主編.心血管內科學高級教程.北京:人民軍醫出版社，2009，11:453.

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房顫所致栓塞的效果明顯優于阿司匹林［1］。房顫的出現增加了血栓栓塞的危險，研究顯示，非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的發生率比無房顫者增加5～6倍［2］。本組資料中，血栓栓塞發生的部位以腦部為主，下肢次之。由于房顫引起的血栓栓塞，致殘率和病死率均高。因此，預防性抗栓治療具有重要意義。隨年齡增長，器質性心臟病的發病率增加，栓塞的危險性也增加，從抗栓治療中得到的益處也越大。根據國外的臨床試驗，在給予華法林抗凝治療時，INR在2.0～3.0是安全的，出血的發生率不會明顯增加［3］，可使房顫患者腦卒中發生率下降68%，總病死率下降33%［4］。不適宜華法林及無以上危險因素患者，可改用阿司匹林(100～300mg/日)。達比加群價格昂貴，但療效確切，不用頻繁監測INR是很有前景的抗栓藥物。

近年來，對房顫的研究取得了明顯的進展，尤其是經導管射頻消融的快速發展為房顫的根治提供了契機，隨著消融術式的不斷改進，消融器械的不斷完善，其治療房顫，尤其是伴有器質性心臟病的持續性和永久性房顫，將會取得更大的進步。

參考文獻

鶴萍，胡大一.非心瓣膜疾病性心房顫動與血栓栓塞［J］.中華心血管病雜志，2005，33(10):966-967.

衛生部心房顫動研究課題協作組.華法林與阿司匹林預防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究［J］.中華心血管病雜志，2006，34(4):295-298.

3 胡榮，杜昕，馬長生.華法林在房顫抗凝治療中的應用［J］.藥物不良反應雜志，2004，6(6):366-368.

4 Hirsh J，Fuster V，Ansell J，et al.American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy［J］.JAm Co Cardiol，2003，41(9):1633-1652.