應用血漿置換和化療改善多發性骨髓瘤高黏滯綜合征的臨床觀察

資料與方法

一般資料：2009年3月～2010年12月收治多發性骨髓瘤高黏滯綜合征患者24例，年齡43～67歲，平均54歲；其中女4例，男20例。住院期間接受VAD方案進行化療，時間為1～3周，設置為化療+血漿置換組。所有病例的確診都是按照《全國血液病診斷治療標準》進行的。另有11例多發性骨髓瘤高黏滯綜合征患者住院期間接受VAD化療，不進行血漿置換，作為參照對比，設置為化療組。

血漿置換方法：在進行血漿置換前后都要先測量患者的免疫期蛋白、血漿黏滯度、C反應蛋白、IgG、腎功能。對數據進行記錄，做統計學處理以便醫生可以觀察患者疾病的治療效果。進行血漿置換時經分離器從全血中抽取患者的血漿出來，換以同等劑量的人血白蛋白置換液，部分患者以新鮮的冷凍血進行替換。如果患者出現出血的癥狀則要選擇低分子肝素［1］。

動靜脈通道的制備及其類型：血漿置換前先建立動靜脈通道，將動脈端血液引入血漿分離器，經分離作用，使血液凈化。然后將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內。①動靜脈保留插管法：一般選用足背動脈和內踝大隱靜脈插管；亦可采用Seldinger擴張性導管穿刺股動、靜脈。②動、靜脈外瘺：可選用橈動脈及其伴行的頭靜脈，用兩根硅橡膠管分別插入動、靜脈的向心端，行皮膚外連接，形成體外分流。③動、靜脈外瘺：可選用橈動脈及其伴行靜脈作側側或端側吻合；亦可用鈦制輪釘(孔徑為2.0～2.5mm)行吻合術。吻合2周后，即可在靜脈動脈化處作穿刺。④鎖骨下靜脈導管法。將雙腔導管插入鎖骨下靜脈，血經外套管側孔吸出，流經血漿分離器后，再由內管回輸體內。

結 果

經臨床數據證明，進行過血液置換的患者本身的免疫球蛋白、C反應蛋白有明顯下降的療效。化療+血漿置換組的24例患者骨痛、視力障礙、高黏滯血癥、心律失常、腎功能等癥狀都存在著很大程度的改善。在24例患者當中部分緩解8例，完全緩解為16例，無1例無緩解，緩解率達到100%。而未作血漿置換的化療組，完全緩解的只有8例，部分緩解1例，無緩解2例，緩解率為81.8%。

討 論

多發性骨髓瘤患者血中單克隆免疫球蛋白異常增多，一是包裹紅細胞，減低紅細胞表面負電荷之間的排斥而導致紅細胞發生聚集；二是使血液黏度尤其血清黏度增加，血流不暢，造成微循環障礙引起一系列臨床表現稱為高黏滯綜合征。特別是IgM、IgA和IgG三種成分易形成聚合體而并發高黏滯血癥，因此，應早行血漿置換治療，祛除M蛋白，可迅速緩解癥狀及改善腎功能。另外化療殺傷骨髓瘤細胞，減少M蛋白的產生，但不能影響血漿中已增高的異常成分的濃度，而血漿置換治療后，患者對化療藥物敏感，可望長期生存［2］。

由于血漿置換法不僅可以清除體內中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復合物等大分子物質，因此對有害物質的清除率遠比血液透析、血液濾過、血液灌流為好。同時又補充了體內所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質，較好的替代了肝臟某些功能。其特點為可以清除小分子、中分子及大分子物質，特別對與蛋白結合的毒素有顯著的作用。對肝功能衰竭中常見的電解質紊亂和酸堿平衡失調的糾正有一定的作用，但遠不及血液透析和血液濾過。對水負荷過重的情況無改善作用。采用這種方法需要大量血漿，能補充人體必要的大量蛋白、凝血因子等必需物質，但多次大量輸入血漿等血制品，有感染各種新的病毒性疾病可能。適用于各種重型肝炎患者。置換以新鮮冷凍血漿為主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等［3］。

化療注意事項，開始治療前診斷必須明確，白血病、多發性骨髓瘤與惡性組織細胞瘤必須得到血液學和骨髓細胞學診斷。惡性淋巴瘤與其他各種實體瘤必須得到局部組織的病理診斷，化療藥物一般不用于診斷性治療，更不能作為安慰劑使用，以免給患者造成不必要的損失。患者一般情況較好，血象及肝、腎功能正常，才能耐受化療。凡有下列情況之一者，應慎重考慮藥物的種類與劑量，如年老體弱；以往經過多種化療或與放療同時進行；肝、腎功能異常；明顯貧血；白細胞或血小板低于正常值；營養不良、血漿蛋白明顯減少；腫瘤骨髓轉移；腎上腺皮質功能不全；有發熱、感染或其他并發癥；心肌病變等；慢性肺功能不全。

參考文獻

梁曉林，王仲泉，王桂君，等.血漿置換頻率和量對多發性骨髓瘤合并腎衰竭患者M蛋白清除率作用的探討［J］.北京醫學，2007(4):244-246.

呂淑珍，鐘素蘭，謝紅.血漿置換治療多發性骨髓瘤高黏滯綜合征的護理［J］.護理研究，2003(12):52.

3 馮勝琴，胡曉蓉，程曉莉.VTD方案聯合血漿置換治療多發性骨髓瘤的觀察與護理［J］.護士進修雜志，2009(12):1973-1974.