急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的近期療效觀察

急性心肌梗死的治療關(guān)鍵是及時、有效、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管，實現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕死的心肌，防止左室重構(gòu)，從而降低死亡率。行急診PCI治療急性心肌梗死，使梗死相關(guān)血管再通率高，縮短住院時間，改善泵功能，明顯降低死亡率，安全可靠，是作為AMI治療方法的首選。對35例急性心肌梗死患者進行選擇性冠狀動脈造影，明確病變后行直接冠狀動脈支架置入或預(yù)擴張后冠狀動脈支架置入術(shù)，取得滿意的治療效果，將治療體會報告如下。

資料與方法

2010年8月～2010年12月收治因急性心肌梗死施行急診冠狀動脈造影(CAG)和直接PCI患者35例。入選均符合下列標準：①缺血性胸痛≥30分鐘，休息或含服硝酸甘油不能緩解；②ST段在2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV或在相鄰≥2個胸導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mV；③發(fā)病時間≤12小時；④經(jīng)靜脈溶栓90分鐘內(nèi)仍持續(xù)胸痛或ST段仍抬高，且CAG示IRA前向血流TIMI 0～Ⅱ級行補救PCI；⑤簽置知情同意書。入選35例，男30例，女5例，年齡33～82歲，平均60.77±10.95歲。患者從發(fā)生胸痛至進入導(dǎo)管室時間在3小時以內(nèi)27例，6小時以內(nèi)7例，12小時以內(nèi)1例。根據(jù)入院時心電圖變化判斷心肌梗死部位，其中廣泛前壁AMI 13例，前間壁AMI 1例，前壁AMI 4例，下壁AMI 17例。)心泵功能：Killip Ⅰ級3例，Killip Ⅱ級7例，Killip Ⅲ級19例，Killip Ⅳ級6例。急診CAG示單支病變5例，雙支病變24例，3支病變5例，左前降支合并左主干病變1例，IRA：前降支18例，回旋支4例，右冠脈13例。

方法：本組所有患者入院后均做心電圖，臨床判斷均符合AMI診斷標準。術(shù)前口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，并給予擴血管藥，以標準技術(shù)進行動脈造影及支架術(shù)。以Sedinger法穿刺右橈動脈，置人6F動脈鞘，有Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或下壁AMI伴有緩慢心律失常者，預(yù)先經(jīng)股靜脈置入保護性臨時起搏電極，冠脈造影確定梗死相關(guān)血管后行直接PCI治療(PTCA及冠脈內(nèi)支架置入)，患者長期服用阿司匹林腸溶片300mg/日，氯吡格雷75mg/日，低分子肝素鈉0.4ml皮下注射，2次/日，持續(xù)5～7天，同時酌情使用口服β受體阻滯劑、硝酸酯類、ACEI類、他汀類調(diào)脂藥。

支架置入成功指標：急診PCI成功標準采用中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會及中華心血管病雜志編輯委員會制定的我國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》的標準：殘余狹窄<50%，且獲得TIMI Ⅲ級血流。同時住院期間無主要臨床并發(fā)癥(如死亡，心肌梗死、急診冠脈搭橋術(shù))。35例患者中IRA再通33例，IRA開通率94.29%，32例植入冠脈內(nèi)parterner支架33枚，其中直接經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)+支架術(shù)29例，直接支架1例，單純PTCA 3例。PCI失敗2例，1例PCI失敗者為術(shù)前并發(fā)心源性休克及急性肺水腫，術(shù)中導(dǎo)絲未能通過鈣化伴完全閉塞病變，終止手術(shù)；另1例失敗為PCI后無再流現(xiàn)象。33例成功PCI患者術(shù)后均見癥狀、心電圖、心肌酶的明顯改善，術(shù)后1周超聲心動圖測定LVEF＞50%者31例(93.94%)。住院期間無猝死、惡性心律失常、急診搭橋、腦血管意外及死亡等重大臨床事件。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

從患者送入導(dǎo)管室至IRA開通時間15～30分鐘，平均18．8±1．92分鐘從開始造影至介入治療結(jié)束時間30～95分鐘，平均43.7±12.9分鐘。

35例中IRA再通33例，IRA開通率94.29%，32例植入冠脈內(nèi)parterner支架33枚，其中直接經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)+支架術(shù)29例，直接支架1例，單純PTCA 3例。PCI失敗2例，1例PCI失敗者為術(shù)前并發(fā)心源性休克及急性肺水腫，術(shù)中導(dǎo)絲未能通過鈣化伴完全閉塞病變，終止手術(shù)；另1例失敗者為PCI后無再流現(xiàn)象。33例成功PCI患者術(shù)后均見癥狀、心電圖、心肌酶的明顯改善，術(shù)后1周超聲心動圖測定LVEF＞50% 31例(93.94%)。住院期間無猝死、惡性心律失常、急診搭橋、腦血管意外及死亡等重大臨床事件。患者滿意率高。

討 論

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療AMI能夠有效地抑制心肌梗死后的左心室重構(gòu)，改善左心室收縮及舒張功能，增加遠期生存率，這與其能夠早期、充分、持久地開通梗死相關(guān)血管，提供豐富的血流，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積有關(guān)。急診PCI成功與否與手術(shù)者熟練程度和經(jīng)驗有關(guān)，并能準確判斷IRA，同時術(shù)中對心電圖及血壓的監(jiān)測，及時處理各種嚴重危及生命的心律失常及保持重要臟器的血供，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。急診PCI是治療急性心肌梗死的重要手段，它可以迅速開通IRA。急診PTCA支架優(yōu)于溶栓治療，包括溶栓禁忌證、溶栓時間窗口以外及溶栓