微創手術治療高血壓腦出血72例療效觀察

高血壓腦出血是臨床上較常見的疾病，病情兇險、病死率高受到人們的高度重視，也是醫學亟待解決的難題。內科治療療效差，開顱手術創傷大。2008年1月～2011年1月采用CT定位穿刺血腫抽吸，配合尿激酶溶解治療高血壓腦出血患者72例療效滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者72例，男48例，女24例，年齡46～75歲，平均54.5歲。所有患者均有高血壓病史，均經CT確診。血腫位于基底節區29例，丘腦區18例，外囊區14例，皮層下區11例；出血量(按多田氏公式計算)20～30ml 9例，30～50ml 49例，50～80ml 14例；發病至手術時間3小時～2天。

手術方法：CT片定位于距離血腫最大層面離顱骨內板最近處為鉆顱部位，以血腫中心與投影點之間的距離確定穿刺深度，避開大血管及重要功能區，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，生命體征不穩定者采取全身麻醉。穿刺刀切開頭皮表層約5mm，持電鉆鉆穿顱骨及硬腦膜，取穿刺針垂直緩慢穿刺血腫，拔出針芯，有陳舊性血液流出后，20ml注射器緩慢抽吸血腫，首次抽吸量為出血總量的1/2左右，接硅膠引流管，向管腔內注入1萬～2萬U尿激酶(1ml生理鹽水稀釋)，閉管2～3小時后開放接無菌引流袋。尿激酶每12小時重復1次。連續3天，術后動態復查CT，直至血腫基本清除干凈后拔管。同時給予控制血壓、降顱壓、抗腦水腫及預防各種并發癥等治療。

療效評定標準：依據臨床療效評分標準分［1］。①基本痊愈：功能缺損評分減少90%～100%，病殘0級；②顯著進步：功能缺損評分減少46%～89%，病殘Ⅰ～Ⅲ級；③進步：功能缺損評分減少18%～45%；④無變化：功能缺損評分減少或增加<18%；⑤惡化：功能缺損評分增加>18%；⑥死亡：其中以基本痊愈+顯著進步+進步計算顯效率。

結 果

所有病例均穿刺成功，除死亡病例外，5天后血腫基本吸收。術后基本痊愈17例(23.61%)，顯著進步26例(36.11%)，進步10例(13.89%)，無變化8例(11.11%)，惡化4例(5.56%)，死亡7例(9.72%)，顯效率73.61%。

討 論

高血壓腦出血病好發于40～60歲高血壓動脈硬化的患者，約占腦血管疾病的1/3，傳統的非手術治療的病死率高達40%～70%［2］。近年來，隨著微創技術的廣泛開展，這一新技術也應用于腦出血的診治，其手術操作簡便、易學，腦組織損傷輕微，血腫得到及時、有效的清除，迅速達到降低顱內壓、改善腦脊液循環、減輕腦血管痙攣的目的。減輕血腫分解產物釋放的多種活性物質對腦組織的繼發性損傷［3］。手術可在病房床邊、局麻下進行。特別適合于年齡較大、心肺功能不全的患者。

2008年1月～2011年1月采用CT定位穿刺血腫抽吸，配合尿激酶溶解治療高血壓腦出血患者72例顯示，能迅速排出血腫的液態成分，及時緩解顱內壓力，對垂危患者也是一種可行的救治方法。對于不易抽吸的凝固血液每12小時注入尿激酶，夾閉2～3小時后都能自然引流直至清除干凈，大大提高手術成功率。體會是患者要滿足下列條件：①血腫要集中分布；②無腦疝發生；③出血部位在丘腦、基底節區、外囊及皮層下；④丘腦、基底節區的出血量<60ml，外囊及皮層下的出血量<80ml；⑤明確診斷為高血壓腦出血，排除腦血管畸形或腦動脈瘤性出血。

在手術時機的選擇上目前還有爭論，大多數人主張最好在發病后6～8小時進行，對發病6小時內有深度昏迷或腦疝患者，應立即手術降低顱內壓搶救生命，術中、術后有新鮮出血或活動性大出血，要立即行開顱血腫清除［4］。本組均在發病后6～8小時進行，結果顯示，惡化、死亡病例低，顯效率高。手術中抽吸血腫的動作要求緩慢、間斷、無阻力化、只排血、不損傷正常腦組織，首次清除血腫量一般不超過一半，更不要求全部徹底清除血腫，尤其是發病時間短和小血腫的患者，以免造成繼發性出血或損傷。術后注意保持引流管通暢，若出現堵塞，要及時沖洗，必要時重置引流管。同時給予控制血壓、降顱壓、抗腦水腫及預防各種并發癥及早期康復治療。

參考文獻

陳清棠.腦卒中臨床療效評定標準［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):382-383.

Siddique MS，Fem andes HM，W ooldridge T D，et al.Reversibl e is chemia around intracereb ral hemorrhage a single photonemission comput erizedtom ographys tudy［J］.J Neurosurg，2001，96(4):736-741.

3 陳軍，陳覃，司憲平，等.CT引導硬通道鉆顱穿刺引流術治療腦出血的效果［J］.臨床神經外科雜志，2007，4(2):70-71.

4 胡長林，呂涌濤，李志超.顱內血腫微創清除技術規范化治療指南［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2003:68.