心臟外傷性破裂的診治體會

心臟外傷現較常見，約占胸部創傷的5%～10%，其中外傷性心臟破裂者病情危急，且死亡率高。2001年4月～2010年12月收治外傷性心臟破裂患者15例，現報告如下。

資料與方法

本組15例患者均男性，年齡15～41歲。開放性損傷13例，均刀刺傷，合并血氣胸10例，肺挫裂傷3例，閉合性損傷2例，1例高處墜落傷，1例車禍傷所致，均合并肋骨骨折，脾破裂1例，脾破裂1例，四肢骨折1例，15例均行急診手術，就診至手術時間30～90分鐘。血氣胸2例，肺裂傷1例，1例外傷性室間隔破裂，于傷后8周手術。入院時均有失血性休克表現，15例患者中，胸部傷口位于前胸壁7例，后胸壁1例，側胸壁3例，胸骨旁3～6肋間3例，上腹部1例。查體：有頸靜脈怒張，血壓下降，心音遙遠，心搏微弱等心臟填塞體征8例。1例行心包開窗置引流管后觀察確診，2例經傷道探查確診；以血胸、腹腔內出血行探查術中發現心臟破裂1例，CT、B超、X線胸片等輔助檢查結合中心靜脈壓測定診斷3例。2例嚴重心肌填塞，術前行心包開窗引流術。全組均采用左前外側切口。術中發現心包腔積血30～200ml 11例，左側血胸9例，右側血胸1例。失血量600～2500ml。右心室破裂10例，左室破裂2例，左房破裂1例，右房破裂2例，其中1例在施行全身麻醉中突發心臟驟停，緊急開胸行胸內心臟按壓，心臟復跳。心臟裂口平均0.5～2.5cm。心臟裂口采用無損傷3～0或5～0 prolene縫線間斷縫合，合并脾破裂1例，肺裂傷4例，術中同時行肺修補及脾切除。

結 果

12例治愈，2例左室破裂修補術中發生嚴重低心排血量綜合征死亡，1例術中心臟驟停復蘇無效死亡。術后12例患者均入ICU監護，呼吸機輔助呼吸，嚴格控制補液量，注意維持水、電解質酸堿平衡。12例患者均康復出院，術后隨訪0.5～1年，心功能恢復較好。

討 論

及時準確的診斷是心臟破裂救治成功的關鍵。臨床上有典型的Beek三聯征并結合外傷部位不難確診。臨床上以血胸表現為主，3例術前誤診?？偨Y認為，任何胸腔心臟危險區的穿透傷，以及頸部、上腹部、腋部、后胸壁或縱膈的穿透傷均應高度警惕心臟破裂的可能。對于穿透傷者，經傷道探查是最簡便快捷的診斷方法。如手指從傷道探入心包腔有血液涌出即可確診，如傷道指向心臟方向，需高度警惕心臟損傷可能。如經傷道探查達心包腔，但又無明顯血液流出，B超、X線胸片及CT等提示無明顯心包或胸腔積液，但傷口位置及結合傷者生命體征高度懷疑有心臟損傷，此時應經傷道或劍突下心包開窗置引流管觀察，如有心臟破裂，可及時明確診斷。心臟破裂者，B超檢查是一種快速準確無創的診斷方法，同時可診斷心內結構損傷，以及有無心臟異物。文獻報道，經B超或心包開窗對心臟破裂可確診［1］。

胸廓穿透傷有的患者初期，可自行步入急診室，但在短時間內病情會突然惡化，迅速出現重度休克。因此對任何胸廓穿透傷患者，入院后應仔細、嚴密觀察病情變化，及時進行急救。

對心臟破裂者應強調快速救治原則。有明顯心臟填塞征者應立即行劍突下心包開窗引流或心包穿刺術，同時快速靜脈大量輸血和補液，補充血容量，如血壓低時可適量給予升壓藥物，以增加心肌收縮力，并盡快放置中心靜脈測壓管，保持呼吸道通暢，如呼吸道通暢欠佳或神志昏迷，應迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應行胸腔閉式引流術，促使肺復張改善呼吸，為下一步手術爭取時間。如心臟填塞以導致心臟驟停，應立即開胸解除心臟填塞，行胸內心臟按壓。禁行體外心臟按摩。手術均采用氣管插管全身麻醉，手術切口均采用左胸前外側切口進胸，處理左房、右房、左室、右室的心臟裂口，此切口較易處理合并肺或其他臟器的損傷。心臟裂口修補采用3～0或5～0 prolene無損傷縫線帶自體心包墊片間斷或間斷褥式縫合；心房或心耳破裂出血，均用無創血管鉗鉗夾破口處，再間斷予3～0 prolene縫線縫合修補裂口；心室肌裂口，找到出血口，均以手指壓迫控制出血，邊壓邊縫，用3～0 prolene無創傷縫線間斷縫合后；對心室裂口較大時，用手指壓迫控制出血，現在破口兩邊各縫一針牽引線，交叉提拉牽引縫線，用自體心包作墊片行間斷縫合；裂口近管狀動脈時，均采用自體心包作襯墊行間斷褥式縫合，將5～0 prolene無創縫線針從管狀動脈下潛行穿過心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動脈。心臟裂口縫合后應常規觸摸心壁有無震顫，發現震顫時心內結構損傷的標志。

外傷性室間隔缺損，如條件允許，可在心臟修補裂口時同時修補，若急診手術中或醫院條件不允許，認為在傷后8周左右進行手術為宜，因為此時可使心肌損傷和胸不損傷復原，減少心律失常和低心排所導致的危險，且此時室缺邊緣損傷處已形成纖維化，易于更牢固的縫合修補，減少室間隔缺損殘余漏的發生，若缺損較小且有可能自愈，可避免手術；如缺損較大，出現心衰，難以用藥物控制時，應盡早手術。本組1例行心臟裂口修補后，出現心壁震顫，考慮有心內結構損傷，因我院條件不允許，未行修補，術后B超檢查示室間隔缺損，于傷后8周轉上級醫院手術治療。

因此，凡是心臟損傷危險區內的損傷，無論是病情危急的，還是病情平緩的，都必須及時診斷、處理，并密切觀察。一旦病情變化應立即手術挽救患者生命。

參考文獻

Kaiser ME，BrinbanmDE.Injuries of the heart-diagnosis and therapy.Kongressbd Desch Ges chir Konger，2001，118:568-571.

孫衍慶，主編.現代胸心外科學.北京:人民軍醫出版社，2000，1(1):1547-1559.

3 石美鑫，主編.胸心外科手術圖解.南京:江蘇科學技術出版社，1996，1(1):207-210.