淺低溫體外循環心臟不停跳修補房間隔缺損21例

房缺分原發孔房缺和繼發孔房缺，通常所稱房缺即指繼發孔房缺。臨床上最常見為繼發孔房缺，是最常見的先天性心臟病之一［1~3］。本文回顧采用淺低溫體外循環心臟不停跳修補房間隔缺損的臨床情況，現整理報告如下。

資料與方法

2009年4月～2010年4月收治房間隔缺損患者21例，男8例，女13例，年齡9～54歲，平均39歲。患者均有不同程度活動后心悸、氣促和相應的心血管體征。術前經超聲心動圖檢查明確診斷。心功能(NYHA)Ⅰ級7例，Ⅱ級11例，Ⅲ級3例。中央型17例，上腔型2例，下腔型2例，1例并發部分型肺靜脈異位引流。

手術方法：均采用全身靜脈加吸入復合麻醉，氣管插管，仰臥位，背部墊枕，取胸骨正中切口，縱劈胸骨，切開心包并懸吊之，使心臟前移，全身肝素化后常規建立體外循環，并行體外循環轉流后，阻斷上、下腔靜脈，不阻斷升主動脈，轉流后不降溫，鼻咽溫度<31℃時復溫到>31℃心率維持在50次/分左右，灌注量110～140ml/(kg·分)，維持體外循環動脈灌注壓在55.5～68.5mmHg。患者取頭低位，停呼吸。切開右房前壁，吸盡右房血液，檢查房間隔缺損大小、冠狀靜脈竇位置及周圍關系，檢查有無并心內畸形。本組用滌綸片修補6例，用Prolene線直接連續縫合15例，房間隔缺損從低向高縫合，打結時停吸引，予鼓肺、心房內注水等方法使左房血流溢出缺損，打結，畸形矯正后縫合右房切口，復溫到36～37℃時停機，不需作輔助循環。

結 果

全部患者手術過程順利，無1例患者死亡，轉流時間22～101分鐘，平均54分鐘，術后住院時間8～12天，平均10天，雜音消失，2例患者出現輕度血紅蛋白尿，術后24小時內消失。13例使用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺進行輔助治療，術后胸腔引流少，無嚴重心律失常、低心排血量綜合征等并發癥。術后隨訪1～6個月，心功能均在Ⅱ級以上，超聲心動圖復查無殘余分流，心功能明顯改善。

討 論

體外循環心臟停跳技術為心臟手術的開展提供了保證，但體外循環是一種非生理過程，會給機體帶來一系列生理紊亂或病理改變，不能避免心臟停跳復跳過程中再灌注損傷。淺低溫體外循環心臟不停跳心內直視手術可避免或減輕心肌缺血再灌注損傷以及低溫對心肌的損傷，更加有利于心肌保護［4］。成人房間隔缺損一經確診，應該盡早手術，阻止長期左向右分流導致肺血管阻力增加，最終產生肺動脈高壓，成人房間隔缺損由于病程長，長期心房水平存在左向右分流，導致右心及肺動脈的容量負荷重，較易產生不同程度的肺動脈高壓，對心臟以及全身臟器產生的繼發損害比兒童嚴重［5］。在實踐中改進，發現其優點：①淺低溫有效地保護了體外循環“控制性休克”狀態，心臟和肌體均在同溫血灌注中，無溫差對心肌影響［6~8］。②不阻斷冠脈血流、不灌注冷停跳液，心臟空跳，全身和心臟都得到持續的氧合血流供應，改善了術中心肌缺血缺氧，消除了心肌缺血再灌注損傷。③鼻咽溫在32±1℃時的心肌內環境穩定，能有效維持心臟竇性節律的空搏狀態。本組資料中全部患者手術過程順利，無1例患者死亡，無嚴重心律失常、低心排血量綜合征等并發癥。術后隨訪1～6個月，心功能明顯改善，取得了較好的治療效果。但本組病例手術時間較短，故術有少數病例出現輕度血紅蛋白尿。此外治療過程中還注意術前仔細檢查，明確診斷，弄清是否合并其他畸形；中溫度≥31℃；預防氣栓形成，保持頭低、右傾20～30℃是第一關鍵措施。縫合最后1針時，麻醉師反復鼓肺，右房腔充分引流，收緊縫線打結。

總之，淺低溫心臟不停跳心內直視手術對內環境影響小，術后并發癥少，且手術效果良好，可做房缺修補術的常規選擇。

參考文獻

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