腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)12例報(bào)告

總結(jié)我院2008年4月～2008年8月施行的12例腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，探討該術(shù)式的可行性、安全性、手術(shù)技巧等，以期為該手術(shù)的進(jìn)一步推廣普及及提供借鑒，填補(bǔ)州內(nèi)該項(xiàng)技術(shù)空白。

資料與方法

一般資料：本組12例，男5例，女7例，平均年齡50歲。均精神、飲食差，寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛。查體：體溫呈馳張熱表現(xiàn)，肝區(qū)扣痛，右上腹壓痛。B超及上腹部CT平掃及增強(qiáng)提示：肝臟局部混合性包塊(肝膿腫)，肝功能均有不同程度損傷(ALT、AST高于正常)，血分析白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等表現(xiàn)。

治療方法：患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌癥后采用氣管插管全麻。麻醉成功后患者取仰臥位，再調(diào)整成頭高腳低30°，左偏15°的體位，有利于肝臟的顯露。于臍上緣作長(zhǎng)約10mm的皮膚切口，置入Veress針建立氣腹(為A孔)，氣腹建立成功后經(jīng)A孔置入10mm套管錐，經(jīng)該套管錐插入腹腔鏡。在鏡下尋找到肝膿腫所在部位，于適當(dāng)位置分別建立B孔和C孔，并分別置入5mm、5mm的套管錐用于手術(shù)操作。一般肝膿腫所在部位肝臟充血、水腫明顯，或與周?chē)M織有炎性粘連，若有粘連，先用電鉤或分離鉗將粘連分開(kāi)，充分顯露病灶。用20ml注射器針頭與輸液管連接，在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)B孔放入腹腔，但輸液管的一端應(yīng)留在套管外以備用針筒抽吸膿液。用分離鉗夾住針頭后準(zhǔn)確刺入膿腔，先用針筒抽取部分膿液做相關(guān)檢查(如細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏等，以指導(dǎo)術(shù)后抗生素的應(yīng)用)。穿刺抽膿結(jié)束后取出穿刺針。從穿刺部位用電刀切開(kāi)病灶，用吸引器伸入膿腔吸凈膿液并分開(kāi)膿腔分隔，清除壞死組織后分別用生理鹽水和抗生素(硫酸慶大霉素24萬(wàn)單位+0.5%甲硝唑注射液250ml)沖洗膿腔至沖洗液清亮，并吸凈腹腔內(nèi)液體。膿腔創(chuàng)面徹底止血后于膿腔內(nèi)置一乳膠引流管由C孔引出并固定接引流袋。縫合A、B孔清潔消毒后用創(chuàng)可貼包敷。術(shù)中置多少根引流管應(yīng)根據(jù)膿腔多少而定，一般每一個(gè)較大孤立的膿腔均應(yīng)置一根引流管。術(shù)后拔出引流管的指征：①患者一般情況好轉(zhuǎn)，體溫、血象已恢復(fù)正常；②引流管內(nèi)無(wú)或只有少許(每天<10ml)液體引出(膽汁除外)；③復(fù)查上腹部CT平掃及增強(qiáng)示膿腔直徑<2cm。

結(jié) 果

12例均順利接受腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。手術(shù)時(shí)間25～35分鐘。術(shù)后無(wú)須使用止痛劑，住院時(shí)間8～12天，平均10天。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3個(gè)月～1年無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

肝膿腫可由溶組織阿米巴原蟲(chóng)或細(xì)菌感染所引起。阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā)；細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門(mén)靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲(chóng)亦可為引起細(xì)菌性肝膿腫的誘因。此外，在開(kāi)放性肝塤傷時(shí)，細(xì)菌可隨致傷異物或從創(chuàng)口直接侵入引起肝膿腫；細(xì)菌也可來(lái)自破裂的小膽管。

腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)手術(shù)適應(yīng)證的選擇：首先，根據(jù)患者的病史及臨床查體，結(jié)合輔助檢查資料(如：上腹部CT平掃及增強(qiáng)、肝臟B超及學(xué)分析、肝功能等)，診斷明確為肝膿腫。其次，肝膿腫位置較表淺，膿腫較大，已液化，位于肝右前葉、左內(nèi)葉及左外葉，而位于肝臟深部或肝右后葉的多發(fā)肝膿腫及近肝門(mén)部的肝膿腫均不適合該手術(shù)。再次，患者重要臟器無(wú)明顯功能障礙，能耐受全麻及手術(shù)操作的打擊。最后，術(shù)前與患者及家屬充分溝通，介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及存在風(fēng)險(xiǎn)，讓患者及家屬對(duì)該手術(shù)有一定的了解，讓他們心理上愿意接受該手術(shù)。

腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)開(kāi)展的條件：腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)不容質(zhì)疑，然而其手術(shù)操作上顯然較傳統(tǒng)開(kāi)腹技術(shù)難度更大。主要是三位實(shí)體向二維圖像的轉(zhuǎn)變。若要順利完成腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)，應(yīng)具備以下幾方面：①應(yīng)有性能良好的腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及技術(shù)過(guò)硬的相關(guān)人員(如麻醉師、護(hù)理人員、后勤人員)的密切配合。②手術(shù)醫(yī)生必須有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且更要有深厚的腹腔鏡手術(shù)操作功底，能在腹腔鏡下完成切開(kāi)、分離、縫合、結(jié)扎、止血等操作。③術(shù)前仔細(xì)分析患者情況，選對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥，以減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能性。

腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率：腹腔鏡下肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹有其特有的并發(fā)癥，如建立氣腹時(shí)穿刺損傷血管、腸管等導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、腸穿孔等，另外還有氣腹相關(guān)并發(fā)癥，如膈肌上抬影響心肺功能、下肢靜脈回流障礙導(dǎo)致血栓形成、氣體栓塞、皮下氣腫、高碳酸血癥等，但上述并發(fā)癥發(fā)生率極低，只要選對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥加上手術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)是可以盡量避免的。

參考文獻(xiàn)

陳訓(xùn)如，主編.腹腔鏡外科理論與實(shí)踐.昆明:云南科技出版社，1995.

吳在德，主編.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.