淺析基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀、問題及對(duì)策

摘 要:醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度的重要組成部分，它關(guān)系到我國(guó)改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，關(guān)系到國(guó)家的長(zhǎng)治久安。我國(guó)政府十分重視醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和完善，進(jìn)行了一系列有益的實(shí)踐和探索，取得了矚目的成就。本文對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀、存在的問題進(jìn)行回顧分析，并提出建議和對(duì)策，希望醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷發(fā)展完善，爭(zhēng)取早日實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的總體目標(biāo)。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn) 現(xiàn)狀 問題 對(duì)策

中圖分類號(hào):R19文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1674-098X(2011)11(c)-0223-03

我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施近十年來(lái)，制度運(yùn)行平穩(wěn)，并取得積極進(jìn)展。作為社會(huì)保障體系重要組成部分的醫(yī)療保險(xiǎn)，關(guān)系到人民群眾的切身利益;實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，發(fā)展經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步，加快建立和完善我市社會(huì)保障體系建設(shè)具有十分重要的意義。

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

1.1 實(shí)現(xiàn)了“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)療保障體系

我國(guó)的基本國(guó)情決定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平和特性“廣覆蓋，低水平”的特點(diǎn)，經(jīng)過多年的實(shí)踐，我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)步推進(jìn)，覆蓋面越來(lái)越廣，涉及的群體也越來(lái)越多，制度運(yùn)行平穩(wěn)，保障了職工的基本醫(yī)療，基金運(yùn)作已進(jìn)入良性循環(huán)，統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)了以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶都略有結(jié)余。在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，建立了超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、特殊群體醫(yī)療保險(xiǎn)以及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次醫(yī)療保障體系，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展保駕護(hù)航。

1.2 建立符合當(dāng)前形勢(shì)的籌資機(jī)制

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即是通過財(cái)政、用人單位和職工個(gè)人多方籌資，共同組成一個(gè)保險(xiǎn)基金，為參保職工提供醫(yī)療保健服務(wù)。因此，籌資是醫(yī)保的關(guān)鍵。沒有足夠的基金，參保者的醫(yī)療服務(wù)需求將無(wú)法得到滿足，再好的制度也只能是流于形式。籌資水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，應(yīng)考慮用人單位的經(jīng)濟(jì)和心理承受能力。我市用人單位按照本單位在職職工上年月工資總額的6.6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按本人上年月工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

1.3 實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶構(gòu)成，個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人賬戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。并明確個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

1.4 建立健全有關(guān)政策

為確保醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施，為職工和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供政策依據(jù)，我市先后出臺(tái)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、門診特病、診療項(xiàng)目等管理辦法，同時(shí)，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“載體”，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中，承擔(dān)為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)，在費(fèi)用控制方面發(fā)揮著決定性作用。為加強(qiáng)質(zhì)量管理、降低醫(yī)療成本，基本醫(yī)療保險(xiǎn)出臺(tái)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核管理辦法等。

1.5 建立了合理的醫(yī)保基金管理與運(yùn)行模式

醫(yī)保基金的管理與運(yùn)行，是醫(yī)保制度能否持續(xù)發(fā)展的前提與保證。合理管理與使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，使其最大限度地發(fā)揮保障健康的作用，并實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余，是醫(yī)保基金管理的重要目的。我市基金管理采用“板塊式”模式，即門診費(fèi)用、住院費(fèi)用分開管理，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的使用功能完全分開，個(gè)人賬戶用于門診費(fèi)用的支付，個(gè)人賬戶用完后，除少數(shù)符合特殊病種的疾病由統(tǒng)籌基金按比例在一定限額內(nèi)給予支付外，其余費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。“板塊式”管理模式，將需求較大的門診服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行總額控制，由參保者自我管理，可有效調(diào)節(jié)門診服務(wù)需求，在一定程度上提高了參保者的費(fèi)用意識(shí)，有效控制了個(gè)人賬戶基金的不合理使用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，而住院費(fèi)用支出較高，需求彈性較小，加之建立起付線，過量利用住院服務(wù)的可能性較小。從而較大程度地提高了有限的醫(yī)保基金的使用率。

1.6 逐步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理工作，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用，使參保人員可以很方便地使用IC卡在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店進(jìn)行購(gòu)藥、就醫(yī)結(jié)算，市醫(yī)保中心可以通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行審批、查詢。建立觸屏查詢系統(tǒng)，為參保人員提供詳盡的賬戶資料和醫(yī)療費(fèi)用支付情況，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息一體化管理。

2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問題

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的不足

我市基金管理采用“板塊式”，即門診、住院分開，個(gè)人賬戶用于門診費(fèi)用的支付，個(gè)人賬戶用完后，除符合特殊病種規(guī)定的疾病，統(tǒng)籌基金按不同病種在一定限額內(nèi)給予支付外，其余費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用。由于個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的使用功能完全分開，在一定程度上提高了參保者的費(fèi)用意識(shí)，加強(qiáng)了對(duì)個(gè)人的制約作用，有效控制了個(gè)人賬戶基金的不合理使用，但同時(shí)也出現(xiàn)了另一方面的問題，即多數(shù)的參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶的由個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的30%左右劃入個(gè)人賬戶部分構(gòu)成，個(gè)人賬戶額相對(duì)醫(yī)療費(fèi)、藥品價(jià)格而言顯得力不從心，如我公司2006年年人均賬戶額(含在職和退休人員)為849元，2007年年人均賬戶額為971元，2008年年人均賬戶額為1086元，而且我公司80%的在職職工的繳費(fèi)工資額達(dá)到我市社會(huì)平均工資額的300%，對(duì)全市來(lái)說(shuō)我公司的人均賬戶額也是最高的，就這個(gè)額度而言支付一次流行感冒的費(fèi)用就可能被花掉。對(duì)于健康狀況較差的參保人員，尤其是退休人員、患有慢性病者，除了少數(shù)慢性病種可由統(tǒng)籌基金支付外，絕大多數(shù)慢性病的醫(yī)療費(fèi)用只能由有限的個(gè)人賬戶基金支付，超支部分就完全由個(gè)人承擔(dān)，這就大幅度地增加了參保者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于慢性病患者獲得合理的衛(wèi)生服務(wù)。

2.2 個(gè)人賬戶管理中存在的問題

隨著用人制度的深化改革和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人才流動(dòng)已成為必然，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)跨市調(diào)動(dòng)等情況個(gè)人賬戶的管理沒有明確規(guī)定，當(dāng)前的做法是:被調(diào)動(dòng)人員在原參保市做停保處理，到新調(diào)入單位所在市參保時(shí)按新增處理，這樣處理存在兩方面的問題，一是繳費(fèi)年限被中斷，不能連續(xù)計(jì)算;二是個(gè)人賬戶余額難以被結(jié)轉(zhuǎn)使用。對(duì)參保人員來(lái)說(shuō)這樣處理不夠合理。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)沒有形成參保轉(zhuǎn)移程序，參保者只能通過辦理異地就醫(yī)進(jìn)行醫(yī)療，人員流動(dòng)了，養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系流動(dòng)了，而醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系卻不能流動(dòng)，給參保者造成諸多不便，甚至在一定程度上阻滯了人才交流。

2.3 定額結(jié)算方式存在的弊端

結(jié)算方式主要包括市醫(yī)保中心基金管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算方式是醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的關(guān)鍵問題，一個(gè)好的結(jié)算方式，將會(huì)既有利于費(fèi)用控制，又能保證服務(wù)質(zhì)量。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)常見的結(jié)算方式有按項(xiàng)目付費(fèi)、定額結(jié)算、預(yù)付制結(jié)算和總額控制。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用定額結(jié)算方式。

定額結(jié)算又稱平均費(fèi)率結(jié)算，即根據(jù)我市的醫(yī)療消費(fèi)水平制定一合理住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，參保者就診時(shí)，無(wú)論實(shí)際花費(fèi)的高低，均按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。按照“大數(shù)法則”，只要標(biāo)準(zhǔn)制定合理，總的實(shí)際平均費(fèi)用水平應(yīng)該與平均費(fèi)率接近。但在實(shí)際運(yùn)行中，由于醫(yī)院事先知道平均費(fèi)用水平，在提供服務(wù)時(shí)會(huì)盡量將每次費(fèi)用控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，以獲得超過實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)的補(bǔ)償，從而會(huì)出現(xiàn)分解診次、分次住院的現(xiàn)象。

由于定額標(biāo)準(zhǔn)的限制，職工患病要想得到應(yīng)有的治療，實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用就會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院又不能損失自身的經(jīng)濟(jì)利益為患者治病，所以醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保中心下達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)，在進(jìn)行醫(yī)療時(shí)會(huì)盡量將每次住院費(fèi)用控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，醫(yī)院又為了提高自身的經(jīng)濟(jì)效益，就采取一些違規(guī)辦法來(lái)增加收人，讓住院費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)的病人進(jìn)行“合理周轉(zhuǎn)”，借以降低平均住院費(fèi)。這樣分解診次、分次住院，使醫(yī)保患者重新辦理住院手續(xù)，就要承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)，造成不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)損失。

有的醫(yī)院不愿接受重癥患者，出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，使重病患者難以得到合理的治療。這種醫(yī)療服務(wù)需求水平是無(wú)法與參保職工的健康需要相聯(lián)系的。

2.4 參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的狀況未能從根本上得到改善

實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，參保職工住院費(fèi)用因控制用藥使費(fèi)用總額有所下降，但個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并未減輕，部分醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到參保職工個(gè)人身上。造成患病職工自負(fù)比例偏高的原因:一是首次住院的起付線占住院總費(fèi)用的比重較高(我市規(guī)定在職職工在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院的起付線為350元、500元、700元);二是個(gè)人自負(fù)比例偏高(住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自負(fù)15%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%);三是藥品目錄較窄所至。實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的，就是要使參保職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，目前的狀況是住院費(fèi)用下降了，但參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)并未減輕。住院職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的問題未能從根本上得到改善，同樣未實(shí)現(xiàn)從根本上抑制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的目的。

另外，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按一定比例支付，使重病患者尤其是大病患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但由于轉(zhuǎn)審、報(bào)銷時(shí)間過長(zhǎng)，保費(fèi)不能及時(shí)賠付，給醫(yī)保患者帶來(lái)心理上和經(jīng)濟(jì)上的雙重負(fù)擔(dān)。

2.5 轉(zhuǎn)診審批手續(xù)過于繁瑣，使職工就醫(yī)受到影響

我市醫(yī)療轉(zhuǎn)診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診審批制度，并且轉(zhuǎn)診管理相當(dāng)嚴(yán)格，對(duì)于重癥患者我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多采取外請(qǐng)專家進(jìn)行診療，不僅延遲就治時(shí)間，還要另付外請(qǐng)專家的出診費(fèi)、交通費(fèi)等，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。由于地區(qū)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的不同，患者花費(fèi)同等的費(fèi)用卻收不到同等的醫(yī)療效果。如遼寧省的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多坐落在沈陽(yáng)市，并且這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是沈陽(yáng)市的定點(diǎn)醫(yī)院，這樣沈陽(yáng)市的醫(yī)保患者就比其他城市具有較為優(yōu)越的醫(yī)療條件。

2.6 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)尚未得到全面開發(fā)，科學(xué)的管理手段在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中還沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用

如我市部分定點(diǎn)醫(yī)院沒有實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，患者須定期到市醫(yī)保中心進(jìn)行審批結(jié)算，造成醫(yī)保中心審批結(jié)算工作業(yè)務(wù)量很大又給特病患者帶來(lái)許多不便。

另外，目前的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)僅限于本市范圍內(nèi)，全省沒有統(tǒng)一規(guī)范的社會(huì)保障管理信息系統(tǒng)，信息不能共享，做許多重復(fù)性的工作，使工作效率底下，如參保人員在職轉(zhuǎn)退休，養(yǎng)老保險(xiǎn)審批轉(zhuǎn)退休后，醫(yī)療保險(xiǎn)在進(jìn)行人員狀態(tài)調(diào)整時(shí)還要審核相關(guān)資料。

3 對(duì)策與建議

3.1 確定合理的基金籌集比例

醫(yī)保基金籌集比例，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療消費(fèi)實(shí)際水平測(cè)算，并結(jié)合需要與可能確定。利用參保職工的實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)信息，進(jìn)行較為準(zhǔn)確的估計(jì)，從而確定醫(yī)保基金籌集水平。但通過這種方式獲得的數(shù)據(jù)，可能與實(shí)際水平有一定的差距，因而，應(yīng)增加一定的保險(xiǎn)系數(shù)，在實(shí)施一段時(shí)間后再按醫(yī)保信息系統(tǒng)收集的資料進(jìn)行調(diào)整。無(wú)論以何種方式確定的籌資比例，均應(yīng)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民醫(yī)療需求的提高進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，但調(diào)整的時(shí)間間隔和幅度不宜過大。

3.2 探索有利于供需雙方的費(fèi)用結(jié)算方式

合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式應(yīng)該既能有效調(diào)動(dòng)供方控制醫(yī)療服務(wù)提供和費(fèi)用的合理性，又能保證參保者能獲得合理有效的服務(wù)。介于定額結(jié)算存在的弊端，可以考慮采取幾種方式相結(jié)合的方式。如實(shí)行“總額控制、均值管理”的支付方式，即每個(gè)月與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的住院費(fèi)用總額是一定的，結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)類似于平均費(fèi)率，但又不是事先確定的平均費(fèi)率，而是根據(jù)每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)月的醫(yī)保病人平均費(fèi)用與同類非醫(yī)保病人平均費(fèi)用相比較。假定在同一醫(yī)院住院的醫(yī)保病人與非醫(yī)保病人在疾病嚴(yán)重程度相似的情況下，那么，若醫(yī)保病人的平均費(fèi)用低于非醫(yī)保病人，則據(jù)實(shí)結(jié)算;若醫(yī)保病人平均費(fèi)用高于非醫(yī)保病人，以兩者的平均值結(jié)算。若醫(yī)保病人中出現(xiàn)必須花費(fèi)高額醫(yī)藥費(fèi)者，醫(yī)院應(yīng)事先向基金管理單位報(bào)告，以獲得特殊處理。所有醫(yī)院的結(jié)算總和以住院經(jīng)費(fèi)總額為限，超過部分由各定點(diǎn)醫(yī)院按費(fèi)用額度按比例分?jǐn)偂?/p>

這種結(jié)算方式，只要醫(yī)院對(duì)所有病人均根據(jù)病情需要提供服務(wù)，同類病人的平均費(fèi)用應(yīng)該是相似的，以月末的平均費(fèi)用結(jié)算應(yīng)該是合理的。由于事先無(wú)明確的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院有目的控制醫(yī)療費(fèi)用支出的可能性較小，從而減少了不規(guī)范服務(wù)行為的發(fā)生。該結(jié)算方式雖存在一定的缺陷，即一定程度上會(huì)損害供方的利益，若能合理確定“總額”，供方也能盡可能提供合理服務(wù)、積極控制服務(wù)費(fèi)用，這一支付方式應(yīng)是在現(xiàn)階段較為可行的方式之一。

3.3 制定適宜的醫(yī)療保障水平，建立與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民消費(fèi)意識(shí)相適應(yīng)的基金管理模式

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的范圍應(yīng)與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，在不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上應(yīng)有不同范圍，但無(wú)論何時(shí)，基本醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)該包括特需服務(wù)、高檔醫(yī)療消費(fèi)等大多數(shù)人不需要也消費(fèi)不起的服務(wù)項(xiàng)目。另一方面，在保障程度上，既應(yīng)避免過去公費(fèi)、勞保醫(yī)療包的范圍過寬、個(gè)人負(fù)擔(dān)過低的問題，也應(yīng)該避免保障程度過低、個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題。因此，必須準(zhǔn)確測(cè)算醫(yī)療消費(fèi)水平，根據(jù)籌資額度，制定相應(yīng)的補(bǔ)償比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金“收支平衡、略有結(jié)余”。合理的基金結(jié)余可促進(jìn)醫(yī)保基金的滾動(dòng)發(fā)展，逐步提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。但結(jié)余的比例不宜太大，結(jié)余過高勢(shì)必?fù)p害參保者或供方的利益。如果實(shí)行‘板塊式”管理模式，統(tǒng)籌基金的結(jié)余比例在10%左右比較合適。

如我市根據(jù)基金結(jié)余和參保人員的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)情況，幾年來(lái)醫(yī)保政策不斷調(diào)整。具體辦法:一是提高統(tǒng)籌基金支付比例(在職職工由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付93%，個(gè)人自負(fù)7%);二是對(duì)乙類藥品中的大部分藥品比照甲類藥品管理;三是降低診療項(xiàng)目個(gè)人自負(fù)比例(由原個(gè)人自負(fù)10%、20%、30%，分別降為5%、10%、20%)。四是多次提高基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付限額(2002年-2004年最高限額為28900元，2005年最高限額為35000元，2006年-2008年最高限額為46000元，2009年最高限額為65000元)，通過對(duì)政策的不斷完善，將使參保人員的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)比例更加趨于合理。

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作情況，應(yīng)適時(shí)調(diào)整劃入個(gè)人賬戶的比例，尤其退休人員個(gè)人賬戶額應(yīng)予以提高;對(duì)于費(fèi)用較高的慢性病應(yīng)盡量納入到特殊病種門診醫(yī)療中來(lái)。

3.4 建立健全多層次的醫(yī)療保障體系

建立多層次的醫(yī)療保障體系，如建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用;為公務(wù)員建立醫(yī)療補(bǔ)助制度;有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);國(guó)家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。另外，職工可以向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療保險(xiǎn)。

我公司參加屬地醫(yī)療保險(xiǎn)前實(shí)行行業(yè)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平較高，參加屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)后待遇水平普遍下降，特別是退休人員待遇水平下降較大，為了減輕職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)企業(yè)的凝聚力，保持職工隊(duì)伍的穩(wěn)定，我公司適時(shí)開展了以遼寧省電力有限公司為統(tǒng)籌范圍的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)門診醫(yī)療、特殊病種和住院醫(yī)療進(jìn)行全方位的補(bǔ)助。

表1是我公司員工近幾年的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算情況。

從表1看，通過多層次的補(bǔ)助方式，在資金有限的情況下，保證了企業(yè)員工和退休人員原有的醫(yī)療水平，真正體現(xiàn)了患病的員工得到了適當(dāng)補(bǔ)助，解決了我公司職工醫(yī)療費(fèi)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的困難。

由圖1我們可以看到，住院補(bǔ)助和超限額補(bǔ)助很好地補(bǔ)充了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的局限性(占費(fèi)用總額的30%)，解決了屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題。

3.5 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，配套推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

為了保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，并制定一個(gè)科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和建立控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的制約機(jī)制。提高衛(wèi)生資源的利用效率。通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)以比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。

3.6 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)

在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)范化的基礎(chǔ)上建立健全全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，并建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，改革完善統(tǒng)計(jì)制度和統(tǒng)計(jì)方法，更多地采用抽樣調(diào)查的方法。加快建立多渠道信息采集體系，以中心城市建立資源數(shù)據(jù)庫(kù)和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為重點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障信息一體化管理。在全國(guó)范圍內(nèi)形成醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶轉(zhuǎn)移程序，為人才流動(dòng)做好服務(wù)。

3.7 建立醫(yī)療保障制度評(píng)價(jià)體系

我國(guó)己在全國(guó)范圍內(nèi)逐步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這一制度的改革不僅關(guān)系到我國(guó)城鎮(zhèn)職工的健康需要，更關(guān)系著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成敗，它是建立我國(guó)新的社會(huì)保障體系的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)之一，因此必須對(duì)其進(jìn)行合理的評(píng)價(jià)，使其健康有序地發(fā)展。

建立符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)理論和方法，將對(duì)我國(guó)建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體制以及其它的商業(yè)保險(xiǎn)等提供一套科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)，建立完整的指標(biāo)體系，并為相應(yīng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論提供定量的分析方法，從而使我國(guó)的醫(yī)療保障體制改革不斷完善，保障廣大職工的身體健康，穩(wěn)定社會(huì)環(huán)境，適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義建設(shè)發(fā)展的需要。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，關(guān)系到我國(guó)改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，關(guān)系到國(guó)家的長(zhǎng)治久安。只有建立符合社會(huì)主義初級(jí)階段基本國(guó)情、符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才能保障并不斷提高職工的基本醫(yī)療水平。