論醫保的計算機網絡化管理

摘要：隨著醫療保險體制的日益完善，參保人員的數量增多，醫療保險種類不斷豐富，對醫保償付的速度與質量的要求越來越高，要做到實時、準確的償付，對醫療保險業務實行計算機網絡管理勢在必行。文章論述了醫院中計算機信息管理系統與醫保管理系統的統一網絡化管理的實現技術。

關鍵詞：醫療保險；計算機；信息管理；網絡化管理

中圖分類號：TP393.0 文獻標志碼：A 文章編號：1006-8228(2011)09-62-02

0 引言

隨著計算機軟件的迅猛發展，國內許多醫保系統也實現了計算機化管理，但如何能夠將醫院管理系統與醫保系統結合起來，減少不必要的手續，方便患者就醫，是迫切需要解決的問題。醫保的計算機網絡化管理將大大改善患者的醫保就醫程序，促進醫保改革的發展，使醫保就醫變得更加方便、快捷。

1 醫療保險的計算機網絡化的收費

在以往的醫保收費中，雖然也借助于計算機操作，但大多數屬于單險種單機操作，一臺計算機對應一種醫保，不與醫院管理系統相聯；而且在醫院管理系統中錄入完患者的帳目后，還要在醫保客戶端上再進行一次錄入操作。這不但浪費了很多的人力、物力，還容易在錄入的過程中出現錯誤，產生漏帳、錯帳等現象。因此現行的社會醫療保險制度所采用的結算模式必須使用計算機信息系統管理。醫保支付計算的方法比較復雜，手工模式很難實現，需要借助于計算機自動計算。

在結算方式上，醫療保險的結算分兩個階段：第一個階段為參保病人和定點醫療機構的結算，第二個階段為定點醫療機構社會保險中心(醫保中心)的結算。在結算方位上則分為住院和門診兩個結算方位。

1.1基于結算方位上的支付方法

門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫院門診要配有IC卡讀卡器。不同的醫保讀卡器是不同的，比如我們醫院使用的是市醫保和鐵路醫保兩種不同的讀卡器。門診收款員將患者實付金額錄入到醫院管理系統，同時上傳到醫保中心，醫保中心計算機按相關的計算方式進行計算，或醫保支付統籌，或扣卡中帳戶余額，使患者的醫療費用進行實報實銷。

住院患者則在入院時提供IC卡，這同時就在醫保中心進行了醫保患者入院登記。病人在院期間，由病房護士每天將病人的全部醫囑辦理輸入計算機，由計算機統自動按醫保計算方式進行計算并自動劃價收費；病人出院時由計算機結算并打印費用細目，在此過程中醫療費用計算完畢或醫保支付統籌或扣卡中錢，患者費用已進行實報實銷。

門診與住院費用醫療機構可與醫保中心進行對帳，并持報表到醫保中心進行返款。

1.2基于結算的支付方法

參保病人和定點醫藥機構的結算。參保病人在與醫院管理系統結算的同時也在與社會保險中心(醫保中心)結算，兩方同步并實現實時支付。保證了定點醫療機構與社會保險中心的數據一致。

定點醫療機構與社會保險中心(醫保中心)的結算。醫保中心根據參保人員在定點醫療機構就診過程中產生的醫療信息，進行審核、管理處理，再根據醫療保險及醫療服務協議、每月醫院打印出的報表、醫保中心打印出的報表對定點醫院進行償付。

2 建立醫療管理系統與醫保系統的對口

對口涉及到雙方醫保程序對接及軟件邏輯對接。

2.1醫保程序對接

為了實現醫院與醫保雙方程序對接，需將醫院管理系統中的藥品、檢查項目、治療項目、護理項目等價目表目錄與醫保中心的醫保目錄收費項目進行對照，建立聯系。為便于醫保結算和審核監控，還要對醫院各收費項目與醫保中心制定的項目字典中的相應項目進行匹配。項目字典是根據國家勞動和社會保障部等五部委有關標準制定nJ的，字典中每個項目都標記了項目類別、費用限價、控制比例、使用權限等醫保屬性。將字典與醫院數據庫中相應項目進行匹配，能及時準確地結算醫療費用，監控所有費用支出，審查患者所收費用是否為醫保收費。

需注意的是，定點醫療機構的相關醫療信息須及時準確地上傳。醫院應實時地將病人的基本情況、疾病基本情況、所花費用等信息上傳給醫保中心信息管理處；應嚴格按照基本醫療保險信息管理系統的要求，真實、準確、完整、規范地向醫保中心上傳參保患者各項醫療信息；醫保用藥及診療和服務項目等必須與病歷或醫囑咐的內容一致。醫保中心應定期到定點醫院調出醫保病人病歷進行審查。

2.2軟件邏輯對接

醫療保險的醫院結算系統總體邏輯結構主要是由前臺接口和后臺服務兩部份組成。后臺服務包括數據庫和應用服務器兩個層次。數據庫提供結算數據的提取和存儲，應用服務器實現醫保結算的業務處理。前臺接口主要實現與后臺應用服務器的數據實時交互以及實現IC卡的讀入。因此從總體技術架構來看系統是屬于C／SIS三層構架。

采用C／S／S三層構架，可以給HIS系統提供一個標準的接口，包括IC卡近代制模塊、數據交互模塊等供HIS系統統嵌入，這樣在定點醫療機構的本地數據庫可以只存放藥品目錄、診療目錄、就診費用明細等HIS系統相關的信息，而參保人個人帳戶數據、結算支付信息等關鍵數據實時上傳存放在醫保中心。參保人員在定點醫院結算時，客戶端將醫保就診信息、費用明細作為入參調用前臺接口，前臺接口把數據傳輸到醫保中心的應用服務器，由應用服務器的業務邏輯層進行計算，并將計算結果始統、金額、個人帳戶支付金額作為出參返回前臺接口。

3 如何確保系統的網絡安全

醫院的計算機系統或醫保系統一旦崩潰，將會造成無法估計的損失。因此如何加強醫院和醫保系統計算機數據的安全性和可靠性就成為一個迫切需要解決的問題。

對最上層的服務器和數據庫來說，保證所提供服務的可靠性和不間斷性以及數據存儲的安全是決定一個信息系統安全的關鍵。為此，首先必須使用不間斷電源，保證服務器全天不間斷工作，防止停電造成的數據庫損壞。對于中心服務器，目前大部分醫院采用的是雙機熱備份+磁盤陣列柜的模式，當一個服務器發生故障時，備份服務器能在十幾秒的時間內得以切換，啟動數據庫，一般能在幾分鐘內恢復業務處理。這種方法只做到了一臺服務器出現故障時，能保證信息系統的正常運行，如果陣列出現故障，整個系統仍要停止運行，所以，一般在條件允許的情況下應該備有應急服務器。應急服務器在日常工作時，通過數據庫的備份服務實時地進行異地備份，保證數據與中心服務器的同步，當雙機服務器或陣列出現故障時，系統能順利轉移到應急服務器上運行，所有用戶的使用方法保持不變，患者數據信息連續。采用這種方法不僅可方便操作人員，而且可大大提高系統的安全性。

4 結束語

隨著市場經濟的不斷發展，相信人們對就醫質量的期待將會不斷提高，從而對醫保賠付的管理也會提出更高的要求，這就需要醫保管理部門與醫院信息管理部門加強合作，配置更加大型的硬件設施，在完善現有的網絡化管理的同時，尋求更加合理、更加快速、更加安全的管理方式，以更好地為廣大參保人員服務。