公共場所禁煙,咋就那么難

“爸爸，希望您能將手中的煙頭掐滅，讓我和媽媽能夠呼吸新鮮的空氣。”2011年5月31日，第24個世界無煙日，數(shù)百孩子通過寫明信片的方式向自己的父親表達(dá)他們共同的愿望。

今年世界無煙日的主題是“世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》”，口號是“煙草致命如水火無情，控?zé)熉募s可挽救生命”。控?zé)熢掝}，已經(jīng)在公共范圍內(nèi)掀起數(shù)輪熱議。控?zé)煍?shù)年，收效甚微——

我國是世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》的第77個簽約國。按照《公約》第八條的實施準(zhǔn)則，自2011年1月9日起，我國應(yīng)確保在所有室內(nèi)公共場所、室內(nèi)工作場所、公共交通工具和其他可能的公共場所控?zé)煛Ｈ欢谑佬l(wèi)組織公布的《公約》締約國控?zé)熜Ч{(diào)查報告中，我國控?zé)熉募s績效得分僅為百分制的37.3分。顯然，我國的控?zé)熤芬廊蝗沃氐肋h(yuǎn)。

公共場所禁煙，效果不盡如人意

5月1日，衛(wèi)生部出臺《公共場所衛(wèi)生管理條例實施細(xì)則》，對7大類28種室內(nèi)公共場所實行禁煙。前不久，新華社記者在多個城市走訪發(fā)現(xiàn)，公共場所禁煙效果并不盡如人意，攝下了如下鏡頭:

鏡頭一:廣東省汽車客運(yùn)站購票大廳，空氣中飄著的不僅有汗味、各種行李味，還有煙味。購票廳吸煙督導(dǎo)員吳仁頓說:“每天遇到在大廳里吸煙的不少于20個，有人經(jīng)提醒后自覺去吸煙區(qū)，遇到不聽勸導(dǎo)的也只能嘆氣，甚至有人刁難問條例在哪兒。”

鏡頭二:浙江新昌高速公路服務(wù)站自助餐廳，雖然門前擺放了“禁止吸煙”的黃色醒目標(biāo)志，但餐桌上都擺放了煙灰缸。記者問:“可否在此吸煙?”服務(wù)員一臉茫然:“你抽好了，沒人管你。”

鏡頭三:杭州星速網(wǎng)吧，幾個沉浸在游戲世界中的青年旁若無人地吞云吐霧。問:“怎么不制止?”網(wǎng)吧一工作人員:“我們只能勸一勸，他們不聽也沒辦法，又不能罰他們錢或者把他們趕走。”

鏡頭四:杭州文三路一家川菜館，觥籌交錯中煙霧繚繞。飯店周老板說:“現(xiàn)在餐飲業(yè)競爭很激烈，我們這里如果不讓吸煙，誰還愿意來啊?”……

根據(jù)今年1月中國疾控中心等部門發(fā)布的《控?zé)熍c中國未來》報告，目前我國仍是世界上最大的煙草生產(chǎn)國和消費(fèi)國，有3億多吸煙者，每年因煙草相關(guān)疾病死亡的超過100萬人。

與之相對比的是，我國卷煙產(chǎn)量增加十分迅速，2009年比2000年增長了近40%，是全球全面控?zé)煴尘跋略鲩L最快的國家之一。雖然煙草行業(yè)在我國仍然是納稅大戶，但是由吸煙而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及因吸煙導(dǎo)致的生產(chǎn)力損失正在逐年增加，并且增加幅度也在不斷擴(kuò)大。以吸煙引起的腦血栓為例，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。這些都給社會醫(yī)療體系和保障體系帶來沉重負(fù)擔(dān)。報告的調(diào)查結(jié)論顯示，“綜合效益分析表明，現(xiàn)在我國煙草行業(yè)帶來的凈效益已經(jīng)是負(fù)值”。

吸煙危害人體健康

2月12日，北京某醫(yī)院血管外科門診。看著護(hù)士將輸液針頭插入自己手背的動脈，老龍連眉頭都沒有皺一下。連日來進(jìn)行穿刺前的消炎治療，已使平生從未住過院的他習(xí)慣了疼痛，不論是來自針頭的刺痛，還是病情惡化時體內(nèi)的隱隱作痛。

“是肺癌，我知道。”老龍淡淡地說。作為一名行政工作人員，不論上班還是下班，老龍都是煙不離手，煙齡自今已有50多年。在一次體檢中，老龍順便做了胸肺部檢查。拿到診斷書時，上面清晰的“肺癌”二字如當(dāng)頭一棒，令自詡身體硬朗的他，一時間回不了神。

這家醫(yī)院血管外科共收治了40位癌癥患者，其中九成都與吸煙有關(guān)，年齡最小的僅30多歲。雖然年齡長短不同，年紀(jì)老幼有別，但他們?nèi)朐汉蠖甲鞒隽艘粋€相同的決定——戒煙。他們這時候才明白，生命的意義遠(yuǎn)大于吸煙。

研究發(fā)現(xiàn)，煙草中含有的尼古丁等化學(xué)物質(zhì)，會使人體產(chǎn)生依賴性，因此大部分吸煙者對煙草的主動戒斷率很低。而吸煙對人體的損害又是一個長期漸變的過程，這也使很多人對煙草的危害沒有足夠的了解。煙草煙霧是一種環(huán)境污染物質(zhì)，含有約4000多種化學(xué)物質(zhì)，其中40多種物質(zhì)具有致癌性。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科主任谷涌泉說，抽煙往往導(dǎo)致血管壁的損傷，內(nèi)膜不光滑導(dǎo)致血脂沉積到血管壁上，沉積到一定程度造成血管狹窄，進(jìn)一步形成血栓而導(dǎo)致比如心肌梗塞、腦梗塞甚至下肢壞死。

除了血管疾病，煙草對人體多種系統(tǒng)都會造成嚴(yán)重危害。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2005年中國人群的前8位死因中，有6種與煙草有關(guān)。其中肺癌死亡一半以上歸因于煙草使用。而由于空氣的冷凝作用，二手煙的有害物質(zhì)濃度甚至比吸煙者吸入的還高。

許多人認(rèn)為，躲在陽臺或者廁所吸煙不會影響家人健康，事實上是錯的。合肥市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師金運(yùn)松說，雖然不當(dāng)著家人面抽煙，但家人仍極有可能被其身上附著的有毒氣味和微型顆粒污染，短期內(nèi)對成人影響不明顯，卻會傷害嬰幼兒。最直接的就是引起嬰幼兒呼吸系統(tǒng)問題，增加兒童哮喘幾率，使兒童體質(zhì)下降，增加中耳炎風(fēng)險等。而長期接觸這些附著的有毒物質(zhì)，也會增加成人患癌幾率。嬰幼兒如果每天與吸煙的爺爺、外公、父母頻繁接觸，每天吸入“三手煙”容易引發(fā)咳嗽，甚至肺炎、氣管炎等疾病。

控?zé)煍?shù)年，為何煙害還在

我國于2003年11月簽署的世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》自2006年1月正式生效后，政府建立了相應(yīng)的公約履約機(jī)制，衛(wèi)生部成立了專門的履約領(lǐng)導(dǎo)小組，控制吸煙成為政府一項重要職責(zé)。在北京奧運(yùn)會、上海世博會、廣州亞運(yùn)會等重大活動中，政府提出并通過多種措施基本實現(xiàn)了“無煙奧運(yùn)”、“無煙世博”、“無煙亞運(yùn)”的目標(biāo)。

然而，我國控?zé)煍?shù)年，為何效果不夠理想?原因當(dāng)然是多方面的，比如吸煙者人數(shù)眾多，公眾對二手煙危害認(rèn)識不足等。但是，最關(guān)鍵的原因還不在此。立法上的“先天不足”和執(zhí)法中的“力不從心”，才是公共場所禁煙不力的主要原因。

首先，我國尚無專門的全面禁止公共場所吸煙的國家法律。有關(guān)控?zé)煹囊?guī)定，大多分散在《煙草專賣法》、《未成年人保護(hù)法》、《廣告法》、《公共場所衛(wèi)生管理條例》等法律、法規(guī)中，但其規(guī)定相當(dāng)籠統(tǒng)。控?zé)熒婕暗礁鞑块T的利益，需要統(tǒng)一協(xié)調(diào)。目前，沒有國家層面的控?zé)熞?guī)劃。

地方控?zé)熈⒎ㄔ庥鰧擂巍?jù)統(tǒng)計，截至2010年，我國已經(jīng)有154個地級城市發(fā)布了本地區(qū)部分公共場所禁止吸煙的規(guī)定，約占全國地級及以上城市的半數(shù)。但從整體來看，這些地方法規(guī)的實施效果并不理想，大都淪為一紙空文。北京市愛衛(wèi)會承認(rèn)，由于沒有規(guī)定有效的執(zhí)法主體，北京有關(guān)控?zé)煹姆ㄒ?guī)生效十余年間尚未處罰過一個人。據(jù)湖北武漢市媒體報道，該市禁煙條例實行5年多來也沒有開出一張罰單。

其次，現(xiàn)有的禁煙法規(guī)缺乏力度。控?zé)煷胧╇y以執(zhí)行，或者執(zhí)行難以到位，是各地普遍面臨的困境。在石家莊市，按照《石家莊市市區(qū)公共場所禁止吸煙的規(guī)定》的明確要求，違反規(guī)定在公共場所吸煙的，應(yīng)當(dāng)予以制止，并處以10元罰款。10元雖說不是大數(shù)目，卻也難以執(zhí)行，主要在于取證不易，手機(jī)拍照等均不能作為證據(jù)。此外，勸導(dǎo)員在遇到熟人時往往由于“人情障礙”而不好意思阻止對方吸煙，有時就會“睜一只眼、閉一只眼”，任其違反規(guī)定而裝作沒有看見；在對陌生的吸煙者進(jìn)行勸導(dǎo)時又往往不被理解，甚至?xí)庥霭籽邸⑷枇R。

再次，法規(guī)可操作性差，執(zhí)法主體不明確。當(dāng)如何監(jiān)管、誰來監(jiān)管都成為問題，執(zhí)法又怎能不“力不從心”?新出臺的《細(xì)則》雖然明確了禁止在室內(nèi)公共場所吸煙，但在一些具體問題上仍存在疑問。首先，對于“公共場所”的范圍沒有明確界定，尤其是公眾關(guān)心的“公共場所是否包含辦公室”沒有明確說明。同時，《細(xì)則》并沒有任何有關(guān)禁煙內(nèi)容的追責(zé)和懲戒條文，使得“禁煙”成了“無力的枷鎖“。

此外，《細(xì)則》中關(guān)于執(zhí)法單位只是籠統(tǒng)地提到“衛(wèi)生行政部門”，但國家控?zé)熮k公室主任楊功煥認(rèn)為，衛(wèi)生行政部門顯然并不具備很好的執(zhí)行力，“而且，從法律層面說，衛(wèi)生部的這個《細(xì)則》也是一個層級比較低的法。”如何讓控?zé)煷胧┱嬲奥涞亍保钪匾氖前阎贫染唧w化。同時，由于缺少具體的懲罰細(xì)則，無法對違反者進(jìn)行行之有效的責(zé)罰，加之懲罰力度偏低，執(zhí)法主體模糊，人員數(shù)量有限等客觀原因，控?zé)焾?zhí)法面臨非常大的執(zhí)法難題。

相對而言，哈爾濱的控?zé)熈⒎ň捅容^具體。該市擬規(guī)定，在旅館的住宿房間、餐飲場所的單間餐廳吸煙的，旅館或者餐飲場所的經(jīng)營者可以按照旅館的日住宿費(fèi)、每次餐飲消費(fèi)額的一倍收取清潔勞務(wù)費(fèi)。出租車駕駛員在車內(nèi)吸煙的，乘客有權(quán)拒付車費(fèi)；乘客在出租車內(nèi)吸煙的，出租車駕駛員有權(quán)阻止乘客吸煙或者勸其離開。

第四，政企不分，阻礙履約進(jìn)程。我國于2007年成立了由8部委組成的《煙草控制框架公約》履約工作部際領(lǐng)導(dǎo)小組，其中，工信部為組長單位，同時包括國家煙草專賣局、衛(wèi)生部、外交部等部門。“工信部既是主導(dǎo)部門，又管理著國家煙草專賣局，集兩個對立的角色于一身，作出的決定難辨是企業(yè)決策還是政府決策。”中國疾病預(yù)防控制中心副主任楊功煥說。

新探健康發(fā)展研究中心副主任吳宜群表示，2010年11月在烏拉圭舉行的公約締約方第四次會議，旨在探討公約中對涉及“煙草制品成分管制和煙草制品披露的規(guī)定方面”的實施準(zhǔn)則，但由于以工信部和煙草專賣局人員為首的中國代表團(tuán)多次提出反對意見，并強(qiáng)調(diào)煙草是中國重要的支柱產(chǎn)業(yè)，而多次被提名獲得‘臟煙灰缸’獎，這無疑是公然地對抗公約。”她說，“我認(rèn)為，國家煙草專賣局與中國煙草總公司政企合一的格局，是控?zé)熉募s的障礙。”

公共場所禁煙，勢在必行

中國政法大學(xué)教授王敬波說，相當(dāng)一部分人認(rèn)為吸煙只是有害個人健康，吸煙也是吸煙者的權(quán)利。事實上全然不是，吸煙對于那些不吸煙的人所造成的危害更大，也無視那些不吸煙的人所享有的不受煙草危害的權(quán)利，這需要政府廣泛喚起全社會的意識。

“樹立正確的控?zé)熡^念是當(dāng)務(wù)之急。”王敬波說，“當(dāng)前控?zé)煹年P(guān)鍵不是改變吸煙者的個人習(xí)慣，而是保護(hù)不吸煙者不受二手煙的危害。需要在社會上營造濃郁的社會氛圍，同時，需要調(diào)動全民，尤其是不吸煙者免受二手煙危害的權(quán)利意識，強(qiáng)調(diào)公民的監(jiān)督權(quán)，監(jiān)督公共場所的管理者和煙民遵守法律規(guī)定，積極行使舉報的權(quán)利，應(yīng)規(guī)定在每個公共場所都張貼舉報電話等”。

強(qiáng)化公共場所和工作場所的管理者的法律責(zé)任，也是控?zé)煹谋匾侄巍＜医ㄗh，通過宣傳等方式，培養(yǎng)餐館、娛樂場所等公共場所的經(jīng)營者執(zhí)行控制吸煙法律的意識。對于不履行控?zé)熦?zé)任的經(jīng)營者和管理者，衛(wèi)生行政部門要嚴(yán)加處理。

王敬波說，現(xiàn)實中，政府的監(jiān)督難以奏效的原因還在于，在公共場所，“一支煙”的時間很短，調(diào)取證據(jù)比較難，這就更需要將經(jīng)營者和管理者作為第一責(zé)任人。同時，還要通過宣傳等方式，提高管理者對凈化本場所空氣環(huán)境的認(rèn)識。衛(wèi)生行政部門要加大對違法的公共場所經(jīng)營者和管理者的處罰力度。很多地方雖然頒布了控?zé)煼ㄒ?guī)，但是多年沒有一起執(zhí)行處罰的案例，是對法律嚴(yán)肅性、權(quán)威性的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。

王敬波說，煙草文化是根深蒂固的，難以靠單一的法律手段來解決。她認(rèn)為政府還應(yīng)該推動多種措施，比如行政獎勵的手段，或者通過對煙草的銷售生產(chǎn)者、公共場所的管理者推出多種獎勵措施，促使他們主動控制煙草；政府還可以通過稅收手段，抑制一部分吸煙者對煙草的需求和依賴。

“從長遠(yuǎn)看，還需要注意切斷政府和煙草企業(yè)的利益鏈條，現(xiàn)在政企不分，政府是煙草行業(yè)的受益者，很難真正控?zé)煛！蓖蹙床ㄕJ(rèn)為，政府還應(yīng)該利用經(jīng)濟(jì)手段，抑制煙草消費(fèi)需求。其他國家的控?zé)煂嵺`表明，提高煙草稅，上漲卷煙價格，可有效降低煙草消費(fèi)量。“目前我國煙盒包裝上的健康警示語‘吸煙有害健康’并不足以對吸煙者產(chǎn)生明顯的警醒作用。督促其產(chǎn)生戒煙的打算，還要標(biāo)注更明顯的圖片等警示標(biāo)志。遏制煙草危害的一個關(guān)鍵要素，是禁止各種形式的煙草廣告、促銷和贊助活動。”

此外，戒煙建議和支持系統(tǒng)也有待強(qiáng)化。超過九成的受訪煙民表示因為自己嘗試戒煙時遇到很多困難，但是無法得到任何援助，更未接受過戒煙治療，因此復(fù)吸比例非常高。從這個角度而言，控制煙草，不管對煙民還是政府而言，都要付出更大的決心。

戒煙門診，能否拯救煙民

5月12日，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院的戒煙門診。該院呼吸科副主任俞紅霞醫(yī)生正在為張先生檢查。只見醫(yī)生拿出測試儀，讓他對著吹氣管猛吹一口氣。這臺類似酒精濃度測量儀的機(jī)器，其電子顯示屏馬上就顯示出分值。“你屬于極重度傷害的吸煙者。”俞紅霞告訴張先生。

“自己也想戒煙，但總是戒不斷。”張先生說，他18歲開始吸煙，已吸煙20年，現(xiàn)在每天30支，經(jīng)常出現(xiàn)胸悶，有時胸痛。像張先生這樣的煙民，我國有3.5億人，約占全球煙民1/3。吸煙有害健康，那么，誰能幫他們戒煙？

戒煙找醫(yī)生，成功率更高。據(jù)統(tǒng)計，約46%的人每年都嘗試戒煙，但只有不到3%能夠堅持戒煙一年以上。俞紅霞說，想戒煙，找醫(yī)生。醫(yī)生根據(jù)每個人的狀況提供個性化的指導(dǎo)。煙草依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病，具有獨(dú)特的發(fā)病機(jī)理。如果單純靠毅力來戒煙的話，十戒九敗。而通過戒煙門診，成功率會提高3—4倍。

戒煙是一個復(fù)雜、漫長的過程。俞紅霞說，煙癮難斷，戒煙需要綜合運(yùn)用心理咨詢、行為干預(yù)和藥物治療結(jié)合，單用任何一種，效果都不好。對此，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任林江濤也非常贊同。他認(rèn)為，戒煙者不僅需要經(jīng)歷生理戒斷過程，還需要經(jīng)歷心理戒斷過程。

“其實，吸煙者主觀上強(qiáng)烈的戒煙欲望，主動積極配合醫(yī)師進(jìn)行治療，是取得戒煙療效的關(guān)鍵。”中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科副主任張小兵說。他介紹，中醫(yī)針灸戒煙，不用吃藥也沒有痛苦，不會產(chǎn)生副作用而被稱之為“綠色戒煙”。其主要是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)來消除煙癮，調(diào)節(jié)和改善肺臟功能。這種戒煙方法最大優(yōu)勢在于，通過針刺穴位，減少大腦對尼古丁的依賴性，調(diào)整戒煙者因吸煙引起的以呼吸道為主的臨床癥狀以及戒斷反應(yīng)。

戒煙門診少問津，無奈煙民不愿戒，吸煙者戒煙的成功率低，缺乏有效的戒煙方法是主要因素之一。因此，國家大力倡導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向煙民提供戒煙服務(wù)，幫助他們戒煙。

北京、上海、深圳、武漢、成都等多個城市被中國疾控中心選定為首批進(jìn)行戒煙門診試點(diǎn)的城市。戒煙門診試點(diǎn)單位將通過向自愿戒煙者提供診斷、咨詢、心理輔導(dǎo)、藥物替代等綜合服務(wù)來幫助吸煙者戒煙，以便在更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣，從而推動控?zé)煿ぷ鳌?jù)不完全統(tǒng)計，全國共有各種不同類型的戒煙門診800多家。

在許多城市，一些戒煙門診每周只開半天，很少有人問津。北京復(fù)興醫(yī)院呼吸科的陳主任說，戒煙門診現(xiàn)在是維持狀態(tài)，沒有像其他門診病人那么多。北京安貞醫(yī)院楊曉暉說，每次門診只有1—2個患者，最多也就3—5個。我國戒煙門診遇到的最大問題是吸煙者不主動來戒煙，因為缺乏一個公共場所禁止吸煙的法律規(guī)定。許多吸煙者覺得戒煙是自己的事，并不認(rèn)為是個醫(yī)學(xué)問題，不懂得尋找醫(yī)生的幫助，更不知道去找戒煙門診。

因此，業(yè)內(nèi)人士建議，需要提高戒煙門診的知曉率。北京朝陽醫(yī)院戒煙門診肖丹大夫說，“最好的辦法是在煙盒上印制戒煙咨詢電話，國外的戒煙熱線就印在煙盒上，讓煙民在想戒煙的第一時間就可獲得幫助。”

戒煙控?zé)煟t(yī)生要讓患者不抽煙，自己首先要不抽煙。北京第六醫(yī)院彭主任說，醫(yī)院里有3—4名醫(yī)生開始向她來咨詢戒煙的事，這在以前根本不可能。他們開展一次“醫(yī)務(wù)人員戒煙我先行”的活動，讓醫(yī)生先帶頭戒煙。

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心主任胡大一教授說：“作為醫(yī)生，要以身作則，從‘心’做起，拒絕煙草，爭當(dāng)控?zé)熛蠕h，戒煙表率。”中國煙民隊伍居世界之首，區(qū)區(qū)幾家戒煙門診，根本無法滿足為煙民服務(wù)的需要。據(jù)一項調(diào)查顯示，醫(yī)生在為患者看病的時候，只要說一句，“你把煙戒掉吧”，就會有2%的吸煙者考慮戒煙。肖丹說，要培養(yǎng)醫(yī)生的控?zé)熌芰Γ屷t(yī)生兼職來做戒煙工作。