進(jìn)一步加強(qiáng)和完善對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理

建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度是廣大人民群眾的熱切企盼。我省在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，并相繼出臺(tái)了相關(guān)的文件和規(guī)定，但由于缺少有效的監(jiān)督和檢查機(jī)制，這些文件中的有關(guān)規(guī)定并未得到貫徹落實(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行幾年來(lái)也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，有的規(guī)定亟需完善和補(bǔ)充修改，主要表現(xiàn)在：

第一，省內(nèi)轉(zhuǎn)診問(wèn)題。目前，各地醫(yī)保局或醫(yī)保中心（政府部門）自行指定或強(qiáng)迫參保者轉(zhuǎn)往某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，直接控制參保者的就醫(yī)取向，這種各自為政的行政干預(yù)破壞了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，在很大程度上影響了基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的健康發(fā)展。也就是參保者沒(méi)有選擇權(quán)，參保者也必須服從“行政命令”，否則醫(yī)保局不給報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。這種局面直接的受害者是廣大參保的群眾，同時(shí)還破壞了各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，爭(zhēng)相與各地醫(yī)保局“搞好關(guān)系”，而完全致力于提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量則行不通。這種不正之風(fēng)會(huì)直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

現(xiàn)在，管理規(guī)范、運(yùn)行良好的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）。吉林省于2009年下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)診管理工作的通知》，通知要求“轉(zhuǎn)往縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須堅(jiān)持參合農(nóng)民自愿原則，由參合農(nóng)民患者自由選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)”，“各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得以任何理由指定或強(qiáng)迫參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)往某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)”。但目前省、市、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒(méi)有出臺(tái)這樣明確的轉(zhuǎn)診規(guī)定，致使個(gè)別醫(yī)保管理部門違規(guī)操作，而且，在制度層面上缺少有效的監(jiān)督機(jī)制，這種局面亟待扭轉(zhuǎn)。

第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是各級(jí)政府關(guān)注的民生問(wèn)題，其成效主要看廣大參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是否得到滿足。目前，一方面，省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均存在同樣的問(wèn)題，即國(guó)家投入低，個(gè)人繳費(fèi)少，致使社會(huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶支付能力弱，無(wú)法滿足參保者的基本醫(yī)療需求。另一方面，在有的定點(diǎn)藥店用醫(yī)保卡支付可以購(gòu)買保健品，甚至化妝品等生活消費(fèi)品。因此，需要加強(qiáng)監(jiān)督和管理，以保證有限的醫(yī)保資金的合理使用。

第三，加強(qiáng)醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)管理是醫(yī)保制度改革中科學(xué)決策的重要前提。基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及面廣，與廣大人民群眾的切身利益密切相關(guān)，該項(xiàng)工作開(kāi)展時(shí)間短，各項(xiàng)制度尚在不斷完善中，在醫(yī)保患者費(fèi)用報(bào)銷、確定定點(diǎn)醫(yī)院及藥店時(shí)，存在靠人情、靠關(guān)系等手段解決問(wèn)題的現(xiàn)象。現(xiàn)行的醫(yī)保制度和政策需要不斷改進(jìn)和完善才能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求。

現(xiàn)提出如下建議：

一、完善制度，加強(qiáng)監(jiān)督，保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展。要建立有效的監(jiān)督和檢查機(jī)制。本著對(duì)參保群眾高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)接受社會(huì)監(jiān)督。省、市醫(yī)保上級(jí)主管部門應(yīng)借鑒新農(nóng)合的管理經(jīng)驗(yàn)，制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診規(guī)定，杜絕各地醫(yī)保管理部門為拉關(guān)系、走后門而自行設(shè)定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)操作。要建立有效的監(jiān)督舉報(bào)制度及監(jiān)督舉報(bào)途徑，向社會(huì)公開(kāi)。參保者、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保局上級(jí)主管部門是這項(xiàng)工作的主要參與方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)有處罰規(guī)定。目前，我省制定的《吉林省省直醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理暫行辦法》（吉醫(yī)保管字〔2007〕31號(hào)文件）中只有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者的處罰細(xì)則，沒(méi)有對(duì)各地醫(yī)保管理部門和藥店違規(guī)的處罰措施，而醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和各地醫(yī)保管理部門，這四者任何一方的違規(guī)行為都會(huì)直接影響醫(yī)保工作的健康運(yùn)行，因此任何一方的違規(guī)行為均應(yīng)平等地受到處罰。希望盡快完善和補(bǔ)充對(duì)醫(yī)保管理部門違規(guī)的處罰規(guī)定，以保證醫(yī)保制度在全省各地的有效貫徹執(zhí)行，保證廣大參保者的利益。

二、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式需改進(jìn)。應(yīng)按疾病定額結(jié)算，這樣才更科學(xué)合理，才能體現(xiàn)以人為本。例如，小病按社區(qū)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)定額，大病按三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定額。避免大病小病均值結(jié)算，使患大病重病者得不到應(yīng)有的治療，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)保制度互助的優(yōu)越性。

三、依據(jù)社會(huì)發(fā)展需求及時(shí)完善醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策和規(guī)定。包括疾病報(bào)銷的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主要參與者，醫(yī)療保險(xiǎn)政策的動(dòng)態(tài)管理及制定相關(guān)細(xì)則應(yīng)該有醫(yī)療專家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理專家的參與，專業(yè)人員的參與將使決策更加科學(xué)合理。

四、拓寬融資渠道，加快醫(yī)保立法。建議在國(guó)家投入增加的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加個(gè)人繳費(fèi)額度，多渠道籌措資金，以保證參保者對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求得到滿足。同時(shí)，應(yīng)著手醫(yī)療保險(xiǎn)的立法工作，保證全民參保，使每個(gè)社會(huì)成員均有醫(yī)療保障，同時(shí)可增強(qiáng)社會(huì)統(tǒng)籌基金的保障力度。