探索建立將預算管理和成本核算納入績效考核的指標體系的研究

　　 摘 要：建立合理、有效、完整的績效考核體系是現代化醫院管理的必然趨勢，加強醫院的預算管理和成本核算管理，有效利用財力、物力、人力，增強醫院競爭力，良性發展。
　　 關鍵詞：醫院管理 預算 成本核算 績效考核 發展
　　中圖分類號:F230 文獻標識碼:A
　　 文章編號:1004-4914（2011）11-153-02
　　
　　 隨著醫療體制改革的深入，推動公立醫院改革是現階段的主要任務，其中公立醫院改革試點中明確指出:推動人事制度改革，明確院長提拔任用和崗位規范，完善醫務人員職稱評定制度，履行崗位績效工資制度。可見績效工資制度的建立、績效考核方法及指標的建立將是現階段亟待解決的問題。
　　 所謂績效考核，就是通過系統的方法、原理來評定和測量員工在工作崗位上的行動和效果。其成果可以影響到員工薪酬調劑、獎金發放及職務升降、職業生活設計等諸多的切身利益。績效考核是現代醫院管理的重要職能之一，也是客觀反映醫院經營狀況和業績的重要手段，對促進醫院向更高水平發展有積極的導向作用。同時，醫院績效考核是運用管理學、財務學、數理統計學、運籌學等方法對醫院的社會效益、運作效率、投入產出、服務質量和發展能力等各個方面進行定量與定性的對比分析。但就目前醫院管理的實際情況來看績效考核指標體系的建設還不夠完善合理。有的指標體系過于單一并不能全面考核醫院的運行投入產出情況，而有的指標體系又過于復雜繁瑣不利于實際操作。
　　 全成本核算體系和預算控制體系是醫院財務管理的核心內容，為建立全方位、多層次的醫院績效考核分配體系，要通過準確的成本核算，達到強化預算控制，實現內部管理機制優化，從而使績效考核更準確、更實用、更公平。
　　 一、醫院如何實施全面預算管理
　　 全面預算管理是內部控制的一種主要方法，醫院設立預算管理委員會作為醫院全面預算管理的最高權力機構，該機構具有權威性和獨立性，由院長擔任主任，副院長擔任副主任，讓決策層領導充分重視和參與，通過計劃、組織、控制和協調人、財、物等各項資源，合理制定預算目標；預算委員會下設辦公室和業績考評委員會：預算管理委員會辦公室由財務科、院辦、人事科、醫務科、設備科、總務科、藥劑科等職能部門組成，負責草擬醫院全面預算方針、指導初審全面預算方案，報預算管理委員會審批；業績考評委員會負責監督醫院預算執行情況，提出獎懲建議并報預算管理委員會審批。醫院建立全面預算管理的運行機制，決策層領導直接介入全面預算管理的授權、審批等環節，執行層各部門密切配合，采取上下結合、橫向協調的程序，體現分權與集權的統一，從上到下，是戰略目標的分解，從下而上，是醫院每一個職工的工作所需資源的匯總，最后由醫院預算管理委員會審批下達執行的一個重復博弈的過程，所以從某種角度來說，全面預算也是全員預算。
　　全面預算的編制，根據醫院經營目標和管理職能不同，全面預算一般包括業務收入預算、成本費用預算、科研預算、工程投資項目預算和財務預算，而財務預算又包括資產負債表預算、資本預算、投資預算、現金流量預算等，因此全面預算并不是單純的財務預算，它不限于財務部門的資金規劃，也不僅僅是控制支出的工具。院長作為第一責任人對醫院的總體預算負責，各科科主任對本科室的預算負責，根據各個科室的不同醫療服務特征、診療程序和業務收支狀況等綜合因素予以考慮，確定工作目標。
　　 全面預算的具體編制。預算的編制應具有先進性、現實性和科學性。醫院全面預算目標的制定要符合實際，這有兩層含義：一是目標制定要經得起市場的考驗，與醫院的外部環境相適應，要有一定的彈性，增加應變能力；二是目標要符合醫院經營的客觀實際，與醫院的醫療技術水平、醫護人員的素質相適應，不能過高或過低。在對醫院的外部環境和內部環境進行摸底的市場經濟條件下，分析疾病走勢、上年度醫院各病種統計資料和本地區醫療統計資料，制定醫療預算，并根據醫療預算制定各病區和各科室預算，使醫療服務與醫療市場相銜接，體現長遠利益和眼前利益相結合，提高醫療服務意識，拓展醫療市場，增強市場競爭力。全面了解醫院的人員編制、財產分布及使用情況，了解各醫療部門的技術力量、盈利能力、工作量情況等，并對歷年數據進行加工、分析，以便做好經費預算的論證工作。收入預算是整個醫院預算的關鍵，由醫院領導層根據預算年度內發展方向以及醫院規模擬定總收入，然后對與收入配比的支出和費用、純消耗性支出進行規劃和測算。例如對于收入的預算可以采用因素分析法；對于與收入配比的支出和費用的預算可以采用回歸分析法，如藥品、衛生材料試劑支出等；對于純消耗性支出的預算可以采用定額法，如辦公費、電話費、交通費和燃料費等。
　　建立全面預算的監督與考評激勵制度。醫院預算管理委員會下設業績考評委員會，制訂和實施獎懲制度。考核預算完成情況是全面預算管理工作的最終控制環節，是預算管理的一項重要職能，考核以下達的預算任務指標為依據，堅持公開、公正、公平的原則，將考核結論與獎懲措施掛鉤，調動醫護人員的積極性，完善全面預算管理體系。對當期實際發生數與預算數之間存在的差異，不論是有利的還是不利的，都要認真分析其成因，寫明擬采取的改進措施。通過分析出現差異的原因，找到管理中的強項和弱項，總結經驗與教訓，加強管理。醫院可以通過考核一系列的指標完成情況，如成本中心主要考核成本費用的節約額、成本降低額和降低率；利潤中心主要考核利潤和利潤率；投資中心主要考核投資報酬率，實行月度預考核、季度兌現、年度清算的辦法，獎懲到位。只有通過科學合理的考核、賞懲分明的獎懲，才能確保全面預算管理落實到實處。如對收入完成、費用節省、預算編制錯誤、預算調整次數等進行全面的考核，作為醫院績效考核體系的重要組成部分，從而提高全面預算在醫院經營管理中的嚴肅性。
　　準確的成本核算，可以達到強化預算控制，實現內部管理機制優化，提高績效考核效益，最終醫院的整體效率。
　　 二、醫院如何準確開展成本核算
　　 醫院成本控制是按照經過科學論證成本預測方案所產生的成本目標和成本計劃，對構成成本的一切耗費，進行嚴格的計算、分析、考核和監督，及時提示偏差，并采取有效措施，糾正不利差異，發展有利差異，使實際成本被限制在預定的目標范圍之內以實現成本計劃目標。成本控制可在事前、事中、事后分階段進行，達到全過程控制。
　　 隨著醫院的管理更加注重科學化，我國醫院成本管理僅局限于對成本的分攤核算，已不能適應當前市場經濟的發展。績效考核是醫院提高管理水平適應市場競爭的必要手段，是對醫院各科室的醫療狀況、運營效益、病人滿意指標、等業績進行定量與定性的考核、分析，作出客觀、公正的綜合評價。建立重業績、重貢獻，向優秀人才、重要崗位傾斜和自主靈活的分配激勵機制。憑工作能力和績效，逐步形成以業務收支為基礎，質量控制為中心，量化考核為標準和工作總量隨效益浮動的工資分配體系，進而有效激勵醫院員工發揮最大潛力，提高醫院的公信力和競爭力。
　　科室成本核算應該是醫院實行有效經濟管理的切入點，它極大地提高了醫院的節約意識和成本效益。建立符合醫院實際情況的成本核算體系，全面準確的核算醫院各科室的成本。科室成本核算的內容應包括直接成本和間接分攤成本，成本分攤的參照標準選擇，核算單元類別的劃分等。
　　在合理的成本結構上找到準確的成本控制點，對臨床科室進行盈虧分析，探討醫療小組、醫療項目成本核算、效益分析的方法。比如說找到大到科室保本業務量測算，小到某個新項目、新設備投資的評估和效益分析。
　　
　　對全院的成本費用狀況做深入了解，對成本核算項目分類進一步細化，完善既適合醫院自身又科學可行的成本核算體系，為預算管理和財務分析提供基礎數據。
　　全面摸清家底，包括徹底的資產清查以便了解設備及其他資源的分布情況，這為以后的成本核算和成本分攤提供基礎數據。
　　確定成本核算項目，明確數據來源的范圍和路徑。成本核算的數據主要來自財務核算系統和醫院前臺，來自HIS系統的數據的準確性主要以HIS系統各項數據的定義是否明確、正確；來自財務核算的數據是否準確主要與財務核算的原則，比如說財務核算是否以權責發生制為原則，能否實現收入支出科學配比等，這些因素都將影響數據的準確性，因此通過成本核算項目將財務核算流程與優化成本核算流程聯系起來，通過優化財務核算流程，才能使成本核算的數據更有說服力。
　　成本核算是以降低醫院運營成本為目標，對科室的支出實施限額、消耗分攤、階梯扣罰等管理辦法，并進行科室費用的歸集和匯總，明晰科室成本項目及金額。績效考核目標是醫院內部微觀經濟管理的重要內容，醫院的績效考核要建立一套科學的綜合評價和目標管理評價體系。綜合評價內容包括科室收入結余率、每床日收入、床位使用率、危重患者搶救率和病床周轉率等指標，選擇上述指標主要體現了經濟指標和醫療工作指標并重的原則，分別反映出了臨床工作的經濟效益、勞動強度、風險系數和工作效率等情況，在設定不同權重的前提下，進行對臨床科室的綜合評價。同時要注重對醫療收入增長點的培育和挖掘工作，醫療技術創新是收入增長的內在動力，醫療工作效率是提升收入增長速度的關鍵。目標管理就是選用經濟收入增長率、患者服務滿意率、醫護質量、醫德醫風等指標，設定最低完成率與綜合評價指標一起來考核科室的績效情況，以達到獎勤罰懶的目的。對超過設定目標的科室還應根據不同檔次給予額外的獎勵。
　　 三、將成本核算、預算管理納入績效考核指標體系的作用
　　有利于提高經濟效益，可以挖掘內在潛力，充分發揮科室的主觀能動性。有利于核算準確、標準，變“糊涂賬”為“明白賬”；降低成本。有利于尋找新的經濟增長點，促進經濟效益穩步上升。
　　醫院管理是一項綜合的、復雜的、系統的工程，預算、成本核算、績效考核是市場經濟下醫院管理的核心和關鍵，能夠使醫院保持可持續、良性發展，增強醫院自身的競爭能力，實現醫院快速發展。
　　 （作者單位：首都醫科大學附屬北京同仁醫院 北京 100000）（責編：賈偉）