醫院財務管理研究現狀文獻綜述

　　摘 要：隨著我國醫療衛生改革的不斷深入，軍隊醫院所面臨的經濟環境發生了巨大變化，市場經濟規律在醫院財務管理中發揮著越來越大的作用。文章對國內外醫院財務管理的研究文獻進行了梳理，旨在為實現軍隊醫院財務管理的科學發展提供借鑒。
　　關鍵詞：醫院財務管理 研究現狀 文獻綜述
　　中圖分類號：F234.3 文獻標識碼：A
　　文章編號：1004-4914（2011）11-012-03
　　
　　一、引言
　　軍隊醫院是以收治傷病員為主的軍隊醫療保健機構，主要包括總醫院、中心醫院（臨床部）、教學醫院和療養院（區）。近30年來，軍隊醫院走過了一條數量從多到少、規模從小到大、實力從弱到強的發展道路。雖然經過了多次精簡和調整，軍隊醫院的發展建設仍然取得了令人矚目的巨大成就。特別是自1985年開展對外醫療有償服務以來，對緩解我國衛生資源供需矛盾、培養軍隊人才、彌補軍費投入不足等發揮了重要作用。按照科學發展觀的要求，不斷研究軍隊醫院財務管理問題，創新軍隊醫院財務管理制度，對于規范軍隊醫院財務管理秩序，加強軍隊醫院對外有償服務管理，提高軍隊醫院為兵服務能力，實現軍隊醫院軍事效益、社會效益和經濟效益“三贏”，具有十分重要的意義。
　　二、醫院財務管理的概念
　　財務是經濟范疇和歷史范疇的統一。只要存在貨幣資金運動和貨幣經濟關系，就必然存在財務。財務首先是一個經濟范疇，經濟活動的規模和內容決定財務的規模和內容，經濟體制的性質決定貨幣關系的性質及理財主體的目標。財務也是一個歷史范疇，商品貨幣關系是經濟發展到一定歷史階段的產物，財務的內涵、方法和工具也隨著歷史的發展而發展。由于歷史和體制的原因，東西方財務理論和制度的發展有著各自不同的軌跡和特征，商品貨幣經濟在西方發展得較為成熟，財務理論已成體系，而市場經濟在我國起步比較晚，財務還正處于改革完善階段。
　　財務管理是在一定的整體目標下，關于資產的購置（投資），資本的融通（籌資）和經營中現金流量（營運資金），以及利潤分配的管理。財務管理是現代企業管理的一個組成部分，它是根據財經法規制度，按照財務管理的原則，組織企業財務活動，處理財務關系的一項經濟管理工作。簡單地說，財務管理是組織企業財務活動，處理財務關系的一項經濟管理工作。
　　醫院財務管理是指醫院在開展業務工作過程中的財務活動、財務關系和經營管理核算、分析、控制、評價的總稱。它既不是單純的企業財務管理，也不是單純的預算財務管理，而是兩者的職能兼有。醫院雖然不直接從事生產活動，但醫療服務活動要消耗一定數量的人力、物力、財力資源。隨著醫療服務活動的不斷進行，資金的收支活動不斷地發生，醫院資金方面的活動構成了醫院經濟活動的一個獨立方面，即醫院的財務活動。醫院作為一個獨立核算的經濟實體，其醫療服務過程就是資金的運動過程，隨著資金的使用、消耗，資金形態也在不斷地變化，從貨幣資金形態依次經過其他資金形態，最終又回到貨幣資金形態，這就是醫院的資金循環。不間斷的資金循環叫資金周轉，資金的循環、周轉體現著資金運動的形態變化。
　　三、國外醫院財務管理研究現狀
　　（一）美國醫院財務管理研究現狀
　　上世紀90年代中期，部分學者認為確保質量、降低醫療保健服務價格能吸引更多的病人。美國醫療機構評鑒聯合委員會（JCAHO）提出的CQI（Continuous Quality Improvement）持續質量改進體系在醫療服務中推廣，基本觀點為：劣質醫療服務成本消耗大，質量改進會降低成本，減少浪費（黃慧英，1999）。該觀點沿用至今，并為其他國家所引用。從上世紀90年代末開始，美國醫院衛生保健組織開展了ABC成本核算方法，衛生系統中的經濟控制是至關重要的這一觀點逐漸被公眾認可（李信春，2002）。
　　目前，美國醫院存在三種成本核算方法。（1）基本一元法：內部核算和外部核算不加區別。（2）中級一元法：利用一些輔助報表記錄消耗情況。（3）二元法：規定內部和外部運行分別核算。但是，美國醫院成本核算制度旨在計算應由保險公司補償的醫療費用比率，由于成本會計制度不同和保險公司的節儉購買政策等因素，計算正確性受到限制。
　　在具體措施改進方面，美國15家醫院參與創立的首席財務審計制度CFOs(chief financial officers)，根據“病種不同不會影響醫院收入，但卻與醫院成本相關”的事實，美國許多醫院采用企業管理理論，希望利用財務數據體系來控制醫療服務成本消耗。在補償限制和資源受控的情況下，醫院通過提高醫療價格和服務數量來增加收入的方法難以見效，因此必須通過各種措施（包括人員調整、庫存控制等）來減少管理費用和提高業務效率。在醫療物質供給方面進行宏觀調控，實行醫院網絡化購銷，即利用網絡購入藥品器材，享有共同信息，通過經濟性網絡降低醫療成本。Regina（2001）主張借鑒證券交易委員會(Securitis and Exchange Commission)管理證券交易的成功經驗，在此基礎上提出了DADS法，即披露—分析—發布—懲罰法，以幫助醫院高效益、高效率地完成自己的社會使命。
　　在財務風險研究方面，Folland等（2001）把非營利性組織風險發生原因總結為：資源浪費，非營利性組織如果一個項目失敗會使其他活動項目大受拖累。Devereauxp等（2002)共同指出組織目標與財務承受力具有不一致性，認為有些財務目標過于保守，有些不切實際。Devereauxp（2004）又與其他幾位專家指出，可以用資產周轉率和資產變現率來評估目標與財務資源間的一致性。
　　在財務組織構建方面，Woolhandler等（1999）提出非營利性醫院必須要建立健全財務責任體系，建立一個能提供信息、協調管理的財務組織結構。Baker（2001）提出非營利組織需要說明有哪些緊迫的組織發展戰略要求投資方進行項目投資，出資者是否明確組織建設的需要。
　　（二）歐洲醫院財務管理研究現狀
　　從上世紀80年代末90年代初開始，英國、德國、荷蘭等國家，都根據國情相繼引進DRGs付費制度(診斷相關分類法)。2000年以后，在各國學者的共同努力下，DRGs發展至第6代，以高等軟件和信息服務的3M衛生信息系統為基礎，研發國際性單病種支付和支出評估系統(郭富威等，2006)。
　　為從根本上改變英國衛生機構管理模式，Grififths（2001）提出了資源管理構想（RM），目的是為臨床醫生提供可直接利用的臨床活動和財務信息，使醫學知識和財務核算結合，在保證醫療質量的前提下，共同降低醫療費用。2002年，衛生保健信托機構（Primary Care Trust）的研究人員提出代理管理法，由信托機構管理下轄醫院，確保高質量的衛生保健服務，并有效使用資金。此法得到快速推廣，至2007年，英國共有250家醫院信托機構，掌控衛生服務體系（National Health Service）多達80%的預算。2004年，英國引入質量付費體制（Pay-for-Quality），以提高醫療服務質量并控制成本。
　　德國公立醫院所占比重很大，在國家醫療服務中發揮著主導作用。收入來源于國家投入，日常運行費用來源于醫療保險機構，其生存有充分保障。德國學者倡導醫療機構采用獨特混合式管理，醫院內部財務核算比較嚴格，對醫院員工的精簡、管理程序的優化、管理成本的控制等方面均按企業經濟管理的方式進行（何倩，2006）。
　　
　　荷蘭學者提出采用醫療成本遏制方法進行醫院財務管理，取消了按服務量進行補償的機制，采用醫院綜合預算制度（HB）來遏制醫療成本上升，所有醫療活動成本都包括在醫院預算之內，在此基礎上產生了醫療成本函數預算制，包括人力成本和醫院其他成本的核算。
　　（三）亞洲醫院財務管理研究現狀
　　日本是亞洲實施醫院成本核算和醫療保險制度最早的國家。一條勝夫（1987）在《醫院經營的診斷與處方》中建議醫院實行分科核算，醫院要按照企業方式核算資產、債務、費用及損益。渡邊量一（1992）提出醫院管理需要進行經營分析，通過數年測定值的變化，掌握一定時期醫院經營狀況的變化，預測未來。川鄭孝一（1996）認為醫院與企業一樣，受社會經濟環境制約，對于醫療經濟和醫院經營問題，希望引進管理會計方法，醫院各部門、各職員必須明確自己所肩負的經濟責任，管理會計要對醫院經營管理提供定量情報。目前在醫院成本核算研究方面，日本學術界存在兩種意見，制度框架法和特殊成本調查法。前者用財務會計數據進行部門盈虧核算，首先掌握“費用別”，其次掌握“部門別”，最后掌握“產品、服務別”，對每一項產品和服務進行個別核算，根據患者病情不同累計發生費用，算出各項醫療服務單位成本。后者在財務會計范圍之外隨時、零散地進行，以成本為基礎編制特殊醫療報酬表（郡司篤晃，1998）。
　　韓國學者提出醫療機構內部全成本核算法，將治療病人的一切費用全部進行貨幣核算和分析，包括人員、物資和管理成本。費用結出后，匯集各科室的收入數據，核算盈虧。在費用計算的基礎上，進一步強調對醫療成本進行分析，設置兩類計算機系統，一類是業務處理系統，進行會計數據處理；另一類是決策保證系統，進行費用分析運算（Youmg Moon Chae，1990）。
　　新加坡學者1985年提出“公立醫院重組”計劃，一直沿用至今并不斷完善。醫院由衛生部直接管理轉變為私人有限公司經營，執行商業會計制度，通過提高勞動效率和節約成本支出，達到財務管理順利運營的目的（馮皓，1996）。陸圣烈（2000）對醫院重組計劃進行了補充完善，提出重要使命是“改變員工習慣和消除顧慮”、“向員工灌輸醫院新目標，說服他們共同努力”，強調重視管理團隊的作用。2003年，部分學者倡導在醫院財務管理中推行臨床決策支持系統(Clinical Decision Support Database)、床位管理系統(Bed Occupancy Status System)、電子定購系統(E-Purchasing)、關鍵財務管理系統 (Key Account Management)，保證醫院系統的高效率、高質量和低成本（賈林，2008）。
　　四、國內醫院財務管理研究現狀
　　（一）地方醫院財務管理研究現狀
　　黨的十一屆三中全會前，我國衛生經濟政策和管理體制突出社會福利性，醫院在經濟管理上局限于行政事業單位式的簡單收付型管理，針對于公立醫院財務管理的研究基本不存在。1979年以后，我國醫院經濟工作開始進行改革（李金福，1991）。自此，我國各級衛生機構及相關學者在醫院經濟核算和財務管理等方面進行了積極的探索性研究。
　　上世紀90年代中期，北京市醫院管理研究所對北京醫科大學第一附屬醫院、北京友誼醫院、積水潭醫院等10家醫院的10萬份出院病歷進行統計，分析其費用結構和影響因素，探討DRGs（診斷相關分類法）和PPS（預定額付款制）在北京地區醫院管理中實施的可行性。結果表明：北京地區醫療服務費用結構不合理，醫院技術服務沒有完全按成本收費，政府對醫院的事業經費投入只占醫院支出的5%~10%，明顯不足。
　　1997年，國家衛生部衛生經濟研究所成本測算中心對全國13省市39所醫院114個服務項目進行成本測算，并利用成本回收率對項目平均成本與收費標準進行比較研究，分析結果為：成本平均回收率為51.16%，即收費水平僅為成本一半。從省、市、縣不同級別看，隨著醫院級別的下降，成本回收率有所上升（劉興柱，1998）。
　　1999年，國家財政部、衛生部頒發的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》正式執行，第一次規定醫院實行成本核算、醫藥分別核算、建立修購基金制度等一系列管理辦法，為醫院經濟改革提供了制度保障，我國醫院財務管理研究逐步科學化、規范化。
　　在公立醫院的財務目標研究方面，白海波（2005）指出我國多數公立醫院存在創收與守法的問題，積累與使用的問題。管勇（2007）提出非營利性醫院的財務管理目標不應是醫院的社會效益最大化，應該是在講求社會效益的前提下，實現醫院經濟效益最大化。
　　在醫院籌資研究方面，賀志忠（2004）提出非營利性醫院應吸收社會投資來促進醫院發展。李建軍（2005）指出有效的籌資管理是防范財務風險的重要手段，籌資管理的主要任務是優化資本結構，降低資金綜合成本。
　　在具體措施研究方面，魏亞平等（2007）提出基于杠桿原理分析醫院財務習性，并基于雷達圖進行醫院財務分析體系設計，即：首先選擇醫院財務分析指標，然后進行醫院財務分析方法設計，采用雷達圖繪制，并進行橫縱向比較。胡凌娟等（2007）提出了利用公共關系管理理念創造醫院效益的觀點。
　　在財務組織研究方面，賈西津（2005）指出非營利性財務組織的公開、透明、實行社會監督是實現其社會責任的保障。
　　（二）軍隊醫院財務管理研究現狀
　　軍隊醫院財務管理研究始于上世紀80年代。自1986年開始，總后勤部衛生部多次召開全軍性學術研討會。1989年總后勤部衛生部制定下發了《軍隊醫院對外醫療收入管理辦法》，規范了醫療服務成本和收益的核算辦法。1995年總后勤部財務部和衛生部聯合制定下發了《軍隊醫院醫療成本核算管理辦法》，并在南京軍區部分醫院組織試點后逐步在全軍推廣。
　　到了上世紀90年代后期，隨著國家統一制定的醫院財務制度和會計制度的頒布實施，軍隊醫院的會計核算不能適應專業發展需要，醫療數據與地方醫院缺乏可比性。從2000年6月開始，總后勤部財務部和衛生部多次組織軍隊醫院會計核算與成本核算研討，在反復論證、廣泛調研的基礎上，2003年在全軍推廣使用《軍隊醫院會計核算管理辦法》，研制了核算軟件，對于規范軍隊醫院的經濟活動、促進醫院的全面建設具有重要作用。
　　在《軍隊醫院會計核算管理辦法》應用過程中，沈陽、北京、南京、廣州軍區又進一步展開了探索。沈陽軍區細化成本項目，規范科級成本核算。北京軍區實行軍隊病人與地方病人同樣計價，設置總經濟師負責全成本核算工作。南京軍區成立財經管理中心，并加快了核算管理信息化建設。廣州軍區將軍人工資計入成本，開發了軍區、分部、醫院聯通的全成本核算管理綜合信息系統。
　　目前，軍隊醫院財務管理理論與方法研究正逐步深入，從費用分析、成本的分類與歸集以及核算方法發展到項目成本研究、病種成本研究和綜合績效評價；成本管理范圍逐步擴大，從完成科級核算和獎金發放到規范院級核算、從控制消耗性物質請領到財務物資全面管理。財務方面的研究專著，主要有李信春、王曉鐘主編的《醫院成本核算》，陳德亮主編的《軍隊醫院全成本核算管理》，方培元、路陸喜主編的《軍隊醫院會計實務》。僅從研究成果來看，軍隊醫院財務管理的研究任重道遠。
　　五、結語
　　美歐等西方國家在衛生經濟領域的研究起步較早，醫院財務管理研究已開展了數十年。亞洲國家起步較晚，主要引進西方研究理念，結合自身國情進而演變發展。我國初步建立了具有自身特色的財務管理理論和政策制度，為加強醫院建設提供了有力指導。縱觀中外關于財務管理的理論研究，比較系統、深入研究醫院財務管理的不多，尤其是對軍隊醫院財務管理的研究比較少。當前，由于我國軍隊醫院財務管理實踐發展較快，理論研究相對滯后。
　　
　　無論是美國在通過非營利性醫院改進服務質量降低醫療消耗、建立財務責任體系等方面的研究成果，還是歐洲國家在通過醫療活動和財務核算共同控制醫院成本、建立綜合預算制度等方面的研究成果，以及亞洲國家在通過管理會計方法核算醫院完全成本、建立成本分析預測機制等方面的研究成果，特別是國外醫院在運用企業管理理論和企業成本核算方法方面，很值得在研究軍隊醫院財務管理創新上學習和借鑒。
　　盡管國內關于醫院財務管理方面的研究成果不多，但在公立（非營利性）醫院財務管理目標、醫院籌資管理、財務組織建設和具體管理措施等諸多方面，進行了有益的研究，只是還沒有形成系統的醫院財務管理理論與方法。軍隊對醫院實行醫藥分開和全成本核算進行了積極探索，但對軍隊醫院財務管理目標、完全成本項目和管理績效評價等方面，還沒有明確的思路與方法。總之，國內有些研究還需要進一步深入，特別是軍隊在醫院財務管理企業化創新上的研究還不夠。比如：在企業化管理過程中，軍隊醫院應選擇什么樣的財務制度？在全方位績效考核基礎上，如何確定績效薪酬？在數字化醫院條件下，財務管理信息化具體如何實施？這些問題，是創新醫院財務管理辦法的重要研究方向。
　　
　　參考文獻：
　　1.羅伯特·A·麥克