醫院病歷檔案管理存在的問題及對策

柏麗娜

（哈爾濱市第一專科醫院，黑龍江 哈爾濱 150000）

死亡病歷是患者在醫院治療的全部死亡過程文字記錄，由于死亡病歷的專業性和特殊性決定了有別于其他檔案，具有特殊的價值。不僅在醫療、科研教學、醫療統計的過程中具有重要作用，也是處理醫療糾紛、健康保險、交通事故及司法辦案等的法律依據。它真實、直接地反映了醫院的診療和醫院的管理水平。隨著醫療衛生改革的不斷深化和信息社會的高速發展，保險行業的興起，患者法律意識的增強，以及醫療糾紛事件的增多，死亡病歷作為法律的重要證據，已越來越受到人們多方面的重視，在這種新的形勢下，對醫院的死亡病歷管理和病歷質量管理工作又提出一個新的要求，本文就病歷管理人員如何進行死亡病案管理工作進行探討。

1 目前死亡病歷管理上存在的問題

1.1 對死亡病歷的存檔不重視。死亡病歷由于一般治療時間長，在規定的保留年限內，由于其不可復制性和需求性，對其存放要求應更高一些，特別是防止被丟失、涂改、偽造、銷毀等，一旦涉及到司法需要病歷，醫院將承擔一定的責任；與普通病歷按序歸檔不一樣，雖目前各個醫院對死亡病歷一般是將所有的死亡病歷單獨存放在一起，但要么混亂無序，要么對存檔級別不夠，對存檔死亡病歷隨意放置。

1.2 死亡病歷書寫和歸檔不及時。死亡病人一般要經過搶救過程，按規定，對搶救記錄如當時來不及記錄可在6h之內補記，并注明搶救完成時間和補記的時間等，所以死亡病歷可以不在病人死亡后馬上完成，同時死亡病歷在病人死亡后要經過反復的討論，這中間由于牽涉到多科室、多專家的協調，且由于醫院其他事物的干擾，因此有些病人都死亡好幾天了，還沒有完成對病歷的討論等，造成多數醫院的死亡病歷書寫不及時，歸檔時間不統一。

1.3 死亡病歷書寫質量存在不足。在日益重視個人權益的今天，死亡病歷日益被病人家屬所重視，一方面由于醫療費用的普遍上漲，超出了普通群眾的承受能力，患者對醫院存在戒心；另一方面，當患者家屬認為治療效果不甚理想且病人死亡時，就怪罪醫院，要求賠償。這其中死亡病案往往成為雙方爭奪控制的焦點，則死亡病歷的書寫質量不能存在很大的缺陷，但實際上一些病歷存在問題多，涂改、錯別字等很常見，多數醫院沒有專職人員或專門機構審查死亡病歷，為醫患糾紛埋下隱患。

1.4 對死亡病歷借閱復印等管理制度不夠。死亡病歷由于涉及到要注銷病人的戶籍、財產轉移等許多事宜，甚至是司法需要，所以死亡病歷一般都要被病人家屬、保險公司等復印，它是醫院被借閱或復印的比例最高的，但一些醫院在借閱病歷上隨意性大，只要是醫院人員都可以借閱復印病歷，雖有登記等制度，但借出去的病歷是不催不還、長期不還甚至丟失死亡病歷，特別是死亡病歷隨意復印，這種現象在小醫院比較普遍。

1.5 教學和科研性開發不足。各醫院對死亡病歷開發意義認識不足，一部分死亡病歷存在治療等方面的缺陷，醫院對死亡病歷一直持極為審慎的態度，因為出于個人或單位利益不愿意將死亡病歷進行出示或討論，都不愿意把不好的一面拿出來曝光，特別是當今醫患關系日益復雜的關系下，極少向醫院披露死亡病歷中記載的病人治療過程中的不足，致使死亡病歷在醫院病歷中披上了神秘的面紗。

2 解決的對策

2.1 病案管理人員要學法、懂法、守法作為一名病案管理人員，首先應學習掌握與病案相關的各種法律、條例，比如對死亡病歷存檔期限，《醫療機構管理條例實施細則》第五十三條中就規定：病歷保存期限，是指醫療機構保存的門診病歷（含門診死亡病歷）和住院病歷保存期限。如果醫療機構聲明由患者保存的病歷，由患者保存。門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年［1］。對于患者保存的門診病歷，患者已死亡的，其死亡病歷在國家出臺新的規定前，地方規定由醫療機構保存的，可以由醫療機構保存。但死者家屬要求復印的，應當允許復印。只有正確認識死亡病案在"舉證倒置"中的法律作用，才能合理維護醫患雙方的合法權益，才能認識到病歷管理重要性，履職盡責地干好本職工作。

2.2 協同醫院嚴把死亡病歷質量關 醫院要嚴格落實死亡病歷質量的檢查制度，死亡病歷從一個側面反映醫療工作質量，如果上級醫師把關不嚴，科室對疾病的鑒別診斷分析討論不夠深入，或輔助檢查缺乏針對性，或病程記錄流于形式，或對重要的病情變化及療效不作分析，或科室對死亡病歷討論態度不認真，而反映在病案上，則是醫療上存在的問題較多，就為不必要醫患糾紛埋下了隱患。因此切實貫徹落實好各級檢查制度，最好是成立專人或專門機構審查死亡病歷；死亡病歷討論，涉及多科室的死亡病例，應請有關科室共同參加。這是提高醫療工作質量，減少醫療糾紛的關鍵環節。據報道，上海一知名醫院對病人的治療完全符合醫療衛生的規定，病人的死亡系病程發展所致。然而，由于其對病人的病歷書寫不規范，結果醫院承擔了賠償的責任。

2.3 規范死亡病歷的復印

2.3.1 對復印內容，《醫療機構管理條例》的規定 病歷資料是客觀記載患者病情及檢查、治療結果等情況的資料，是可復印的，但病歷中記錄醫務人員對患者病情及治療進行分析、討論的主觀意識資料，反映醫務人員對患者疾病及其診治情況、實施醫療的主觀動機，是不可復印的［2］。

2.3.2 可制定死亡病歷復印流程 復印申請人持有關證明材料，根據各醫院規定流程和批示，在復印申請人在場的情況下復印死亡病歷，復印資料經申請人核對無誤后由病案管理人員或各醫院指定部門在死亡病歷復印件上加蓋病歷復印專用章，病歷復印申請表經雙方簽名后交給病歷管理人員留存；復印病歷期間，病歷管理人員要時刻看好死亡病歷，防治損失等。

2.3.3 對復印申請人做好宣傳和解釋工作 最好將辦理復印病歷的手續工作、復印的詳細內容醒目粘貼在復印處窗口，減少申請人的麻煩。

2.4 積極開發死亡病歷資源 死亡病歷是臨床專業技術人員對死亡病例進行科學診斷和治療的信息資料，是重要醫藥衛生科技檔案，具有重要的科學研究和信息價值。可以通過對死亡病歷進行回顧性討論和研究，揭示疾病的診斷、治療效果中的不足，制定和完善診療規范，特別是對死亡病歷資源的研究和開發，對急診搶救等突發性醫療事件的應急處理提供了精品借鑒；也可以通過結合國內外疾病科學研究的前沿性進展、技術水平和業內動態，開展前瞻性課題研究，進行某些死亡疾病病例動態治療過程的分析并進行匯總，優化診療方案、改良或創新診療手段或開發新的藥物，從而推動某些致人死亡疾病治療水平不斷提高；利用死亡病歷，還可為醫務人員撰寫醫學論文，提高醫學和科研水平，促進醫院可持續發展。

[1]田維娟，孫緒芳，盧笙，等.加強死亡病案管理的體會.西北國防醫學雜志,2000；3：33-34.

[2]張文彥.醫院檔案管理的現狀及其思考.蘭臺世界,2008；11：22-23.