麻醉并不神奇

　　編輯胡鴻宇
　　人食五谷雜糧，誰能保證一輩子不得個病？有些疾病可以采用非手術方法治療，還有一些疾病，如創傷、腫瘤、畸形、某些炎癥（急性膽囊炎、急性闌尾炎）等，需要采用外科手術措施才能根治。手術的實施，離不開良好的麻醉。
　　麻醉便是用藥物使病人整體或局部暫時失去知覺，以達到無痛的目的進行手術治療。“麻”可以理解為身體麻木麻痹，即無痛、不能動；“醉”可以理解為為酒醉昏迷，即意識消失。
　　
　　重大手術用全麻
　　
　　大腦是我們人體中樞神經系統的最高級部分，也是各種心理活動的中樞。如果將全身麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入患者體內，就會產生大腦中樞神經系統的抑制， 臨床表現為神志消失、全身感覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，這就稱為全身麻醉。
　　全身麻醉的深度與血液內藥物濃度有關，可以控制和調節。理想的全身麻醉藥物是起效迅速、對呼吸循環沒有影響、對機體沒有過敏等任何傷害作用、停藥后作用迅速消失而沒有體內蓄積殘留。隨著現代科技的迅猛發展，目前使用的全身麻醉藥，無論吸入性全麻藥物或靜脈麻醉藥，都越來越接近這個要求。所以，全身麻醉是完全可逆的。手術開始時，增加麻醉藥的用量，使麻醉迅速達到手術的要求；手術結束后停用全身麻醉藥物，全身麻醉藥物迅速被代謝排出；當藥物被代謝或從體內排出后，病人的神志及各種反射逐漸恢復。
　　全身麻醉更適合用于重大手術、危重癥病人、合作欠佳的病人、以及其他方法不能滿足手術需求的手術的麻醉。
　　全身麻醉期間，為了手術的順利進行，經常需要使用一定劑量的阿片類鎮痛藥、肌肉松弛劑等藥物。大劑量阿片類藥物和肌松劑的使用會影響病人的呼吸功能，因此病人被全身麻醉后常需要行氣管內插管以保持呼吸道通暢，術中由麻醉機行人工呼吸維持，保證病人的通氣與氧合。手術結束后停用麻醉藥、鎮痛藥和肌松劑，這些藥物被逐漸代謝或被拮抗，病人自主呼吸功能恢復，神志也逐漸清醒。待病人自主呼吸功能恢復正常、神志清楚時，醫生拔出氣管內導管。多數情況下，病人體內還會殘留少量全身麻醉藥，因此多數病人對于拔管這個過程沒有記憶。可以說病人在全麻術后恢復清醒過程中非常平穩、安靜、安全可靠。隨著現代麻醉學的不斷進展和監護設備的不斷更新，全身麻醉的應用也越來越廣泛和安全。
　　
　　椎管內麻醉對身體影響小
　　
　　所謂的椎管內麻醉就是將局麻藥注入脊椎管內的某一腔隙，可逆性地阻斷脊神經傳導功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法。將局麻藥物注入蛛網膜下腔稱為蛛網膜下腔阻滯（又稱腰麻），將局麻藥注入硬膜外腔就稱為硬脊膜外腔阻滯（又稱硬膜外麻醉）。
　　脊柱由脊椎重疊而成。脊椎可分為位于前方的椎體和位于后方的椎弓兩部分。它們之間圍成椎孔，所有上下椎孔連接在一起，即成椎管。椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔。
　　我們的脊柱在枕骨大孔處與顱骨連接在一起，脊柱內部保護的器官就是脊髓。脊髓是將大腦和周圍神經系統聯系起來的神經元干線；來自軀干和四肢的刺激（包括感覺到的疼痛、觸覺、溫度變化等），經過脊髓到達大腦；大腦發出的指令，再通過脊髓到達位于軀干四肢的效應器。所以，如果我們使用藥物在脊髓水平暫時性阻斷這個傳導通路，就可以讓患者暫時沒有痛覺等相應不良感受，而順利完成手術。這就是我們老百姓常說的“半身麻醉”，專業上稱為椎管內麻醉。
　　椎管內麻醉的主要阻滯對象是脊神經根。蛛網膜下腔麻醉（腰麻）是將局麻藥直接注入蛛網膜下腔，腦脊液載著局麻藥直接擴散分布到脊髓，但主要作用于神經根，迅速產生神經阻滯作用。蛛網膜下腔阻滯產生的麻醉效果是截斷性阻滯，即從身體的某一個節段向下全部被阻滯，在這個平面以下，病人沒有任何感覺，也不能動。達到的麻醉效果和麻醉阻滯時間與所使用的局麻藥、局麻藥的劑量、局麻藥的濃度（比重）、病人的體位等多種因素相關，其中最重要的是局麻藥的性質和用量。
　　硬膜外麻醉由于隔著硬脊膜，局麻藥則慢慢滲透脊神經根產生麻醉作用，所以相對于蛛網膜下腔阻滯而言，硬膜外麻醉起效慢一些；由于沒有腦脊液這個載體，一定容量的局麻藥的硬膜外神經阻滯范圍相對有限，單次硬膜外的阻滯時間比較短，但是對循環的影響也比較平緩。為了保持硬膜外麻醉對循環影響較緩和的優勢，減少其作用時間短的不足，現在一般都在硬膜外穿刺成功后，于硬膜外腔放置一個細長的硬膜外導管，麻醉師生根據手術時間和麻醉阻滯情況，經硬膜外導管連續或間斷注入硬膜外腔一定量的局麻藥，直至手術完成。這就是常說的連續硬膜外麻醉。手術結束后，還可以根據手術特點和病人的情況，從這根硬膜外導管繼續給予低濃度的局麻藥以緩解傷口疼痛。這稱為術后硬膜外鎮痛。
　　
　　腰麻-硬膜外聯合可取長補短
　　
　　為了更大地獲取蛛網膜下腔阻滯起效快，而連續硬膜外麻醉的對循環影響較小、麻醉時間不受限制等優勢，可以采用腰麻-硬膜外聯合麻醉的椎管內阻滯方法，即給予蛛網膜下腔少量局麻藥，使椎管內麻醉效果迅速產生，同時放置硬膜外導管，待蛛網膜下腔阻滯效果減退時，開始硬膜外給予局麻藥。這樣可以保證手術迅速開始又保證長時間手術的進行。現在有腰麻-硬膜外聯合阻滯針，可以同時完成兩種麻醉穿刺，減少對病人的有創操作。
　　
　　穿刺時病人要配合
　　
　　實施椎管內麻醉時，要求患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。患者把身體屈曲得越好，脊柱的棘突間的間隙越清晰，越利于麻醉醫生順利完成硬膜外或腰椎穿刺。為了幫助病人處于合適的體位，經常有一位助手立于術者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。
　　
　　術后多活動防血栓
　　
　　椎管內麻醉術后，病人應去枕平臥6小時，目的是為了防止術后頭痛。術后頭痛原因可能是由于顱內壓低所致。因此這段時間內要求患者頭部的水平位置不要高于心臟。另外，部分椎管內麻醉病人，術畢常殘存椎管內神經阻滯作用，下肢不能動或活動不佳，此時應盡量鼓勵或幫助病人活動下肢，目的是為了減少患者術后下肢發生深靜脈血栓。
　　
　　胡曉，北京大學第一醫院麻醉科副主任醫師，碩士生導師，中華醫學會麻醉分會氣道管理學組成員。主要從事臨床麻醉工作，尤其是危重癥患者的臨床麻醉。