冠狀動脈支架植入術(shù)后為啥還會胸痛

　　王女士退休不久即開始出現(xiàn)反復(fù)胸痛，去年在醫(yī)院做冠狀動脈造影檢查，診斷為冠心病，并且放置了一枚支架。本以為冠心病已經(jīng)治愈了，誰知幾個月后又發(fā)作了胸痛，同時伴有胸悶、氣短等癥狀，雖然疼痛程度不像以前那樣劇烈，但是仍然影響了正常的生活。王女士很疑惑，為什么我放了支架還會胸痛呢?帶著這個疑問，王女士再次來到醫(yī)院求診。
　　其實王女士的情況在臨床上經(jīng)常會遇到，要解答這個問題，就要先了解冠狀動脈支架植入術(shù)治療冠心病的原理。我們已經(jīng)知道，冠心病是由于大量脂質(zhì)沉積在冠狀動脈內(nèi)壁，形成斑塊、血栓，使冠狀動脈狹窄或堵塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死的疾病。目前介入性治療包括經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)等，已經(jīng)成為冠心病治療最主要的手段，被廣泛應(yīng)用于臨床。它是用經(jīng)皮穿刺的方法(穿刺大腿窩部的股動脈或手腕部的橈動脈部)，將帶有球囊的擴張管插入到冠狀動脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴張，對冠狀動脈壁上粥樣斑塊進行擠壓及牽張，或同時再放置支架固定，以減輕血管狹窄的程度，增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應(yīng)，從而使心肌缺血引起的各種癥狀，如胸痛和/或胸悶減輕或消失，達到治療的目的。
　　可以看出，冠狀動脈支架植入術(shù)可以暫時減輕或解除冠狀動脈狹窄，改善心肌供血，但并不能從根本上消除冠心病的致病因素，只是一種治標不治本的方法。放置支架以后，如果忽視了冠心病病因的治療，患者仍然可能在支架植入處再次發(fā)生狹窄或其他未放支架的部位又形成狹窄，導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)或再次發(fā)生心肌梗死。
　　冠狀動脈支架植入術(shù)后胸痛復(fù)發(fā)的原因主要有以下幾方面：
　　支架內(nèi)血栓形成如果放支架1個月內(nèi)出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，有可能是支架內(nèi)血栓形成。放置支架時盡管器械先進，醫(yī)生操作輕柔，但有時難免對血管造成損傷，血管內(nèi)皮損傷會使血液成分聚集，形成血栓，引起管腔狹窄，甚至阻塞，發(fā)生急性心肌梗死。
　　支架內(nèi)再狹窄這是冠狀動脈支架植入術(shù)后胸痛最常見的原因。一般來說再狹窄多發(fā)生在支架植入術(shù)后半年內(nèi)，胸悶、胸痛的癥狀與以前發(fā)病時相似，再結(jié)合心電圖和心臟超聲檢查有缺血改變者，高度懷疑是發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄。
　　其他的部位狹窄加重　支架植入術(shù)一年以后發(fā)生的胸悶、胸痛，可能是出現(xiàn)新的部位病變或原有部位狹窄程度加重。因為冠狀動脈粥樣硬化是廣泛的，而支架治療只適應(yīng)于狹窄程度較嚴重的血管，對于那些狹窄程度不足70％的血管，醫(yī)生一般認為暫時不需要放置支架。但是隨著時間的推移，冠心病的致病因素未得到有效的控制，這些血管的狹窄程度可能進一步發(fā)展，發(fā)展至嚴重的狹窄，影響心肌供血，導(dǎo)致胸悶、胸痛。
　　心肌微循環(huán)障礙　以上的這些病變，通過冠狀動脈造影檢查都可以明確。但是臨床上還有相當一部分患者，支架植入術(shù)后又發(fā)生胸悶、胸痛的癥狀，冠脈造影檢查并沒有發(fā)現(xiàn)新的狹窄。目前認為可能與心肌微循環(huán)障礙有關(guān)。即經(jīng)過冠狀動脈支架植入術(shù)后，雖然心外膜較大的冠狀動脈血管再通了，但是由于冠脈微循環(huán)功能障礙，心肌水平上并未實現(xiàn)真正的再灌注，心肌細胞仍然處于缺血、缺氧狀態(tài)，所以還是會發(fā)生胸悶、胸痛。
　　因此，冠狀動脈放置支架只是一種對癥治療，而非對因治療。放置支架以后，并非一勞永逸，對冠心病還應(yīng)重視病因治療，積極預(yù)防動脈硬化的發(fā)生和進展。包括戒煙、調(diào)節(jié)血脂、控制高血壓和糖尿病、控制體重、合理膳食、適當運動等。此外應(yīng)長期堅持應(yīng)用他汀類降脂藥、抗血小板聚集藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，對預(yù)防與支架相關(guān)的再狹窄的發(fā)生和阻止其他部位病變的進展均至關(guān)重要。對于冠心病介入治療后再次發(fā)生狹窄者，視情況必要時可再次行支架植入術(shù)或冠脈搭橋