臨床肝病治驗3則

　　關鍵詞：乙型肝炎；脂肪肝；中醫藥療法
　　中圖分類號：R256.4 文獻標識碼：B 文章編號：1007-2349（2011）04-0034-02
　　1 活血破瘀，化濕祛濁法治驗慢性乙肝
　　胡某，男，65歲，退休，于2007年1月13日初診。主訴：右脅刺痛伴惡心2天。現病史：患者有慢性乙肝史30余年，病毒指標：抗-Hbe 和抗-Hbc陽性，余皆陰性。2天前因勞累出現右脅刺痛，痛有定處，拒按，體倦乏力，伴惡心不適，納差，夜寐尚可，小便數，大便溏。2天前查肝、腎功能及血脂示：ALT：99 U/L，AST：84 U/L，GGT：204 U/L，A：47.5 g/L，G：35.2 g/L，FPG：7.0 mmol/L，TB：35.4 umol/L，TG：[KG(0.1mm]2.3 mmol/L，LDL：3.5 mmol/L，遂來就醫。體檢：神志清，面色晦暗，雙鞏膜略黃，心肺，肝脾肋下未及，肝區無叩擊痛，腹部（-），雙下肢無浮腫。舌質紫暗，苔薄，脈弦滑。中醫診斷：脅痛（瘀血停著），西醫診斷：慢性乙型肝炎急性發作，治則與方藥：活血破瘀，化濕祛濁。方藥：丹參15 g，三棱15 g，桃仁15 g，垂盆草60 g，黃芩15 g，澤瀉15 g，蒼術、白術各15 g，草決明30 g，象貝母15 g，桑寄生15 g，巴戟天15 g，粉萆薢15 g，14劑。二診：患者疼痛減輕，仍倦怠乏力，惡心。化驗檢查：ALT：108 U/L，AST：69 U/L GGT：153 U/L，G：37 g/L，UA：435 U/L，TB：25.6 umol/L，餐后2 h血糖：14.8 mmol/L。食道吞鋇攝片示：食管下段輕度靜脈曲張。體檢：神志清，鞏膜黃染不明顯，心肺（-）。舌質紫，苔薄，脈弦滑。在原方基礎上加炒黨參15 g，太子參15 g，麥冬15 g以益氣養陰，并去對癥治療之粉萆薢。 21劑。三診：患者諸癥皆減輕，略倦怠乏力，惡心不明顯，寐可，二便可。肝腎功能檢查：ALT：68 U/L，GGT：95 U/L，G：37 g/L，FPG：7.3 mmol/L，余皆在正常范圍。體檢無特殊。舌脈同前。守案繼服21劑。四診：患者諸癥皆除，肝腎功能、血脂檢查皆正常。舌質暗紅，苔薄膩，脈弦滑。原方去麥冬、太子參以防助濕礙胃，并加藿香10 g以化濕健脾。服21劑。治療后不適癥狀皆消失，各種理化檢查也恢復正常。2007年8月8日復查食道吞鋇攝片：未見明顯異常。[KG)]
　　按：脅痛之病名首見于《內經》，并指出“邪在肝，則兩脅中痛。”而發揮與后世歷代醫家，如《景岳全書》按其病因分為外感、內傷兩大類。本病乃屬內傷脅痛范疇。患者久病肝郁，氣滯血瘀，瘀血停著，痹阻脈絡，故見脅痛，痛處固定。肝病及脾，脾失健運，則濕濁內生，故便溏；生化無源，則見倦怠乏力，納差。子病及母，腎失溫煦，水濕又生。舌質紫暗，苔薄，脈象弦滑乃瘀血、濕邪為患之象。本病病在肝，兼及脾腎，證屬瘀血停著，兼有水濕不化，故乃虛實夾雜而以邪實為主之證。治療當以祛邪為主，兼扶正氣，標本兼治，故取三棱、桃仁、丹參以活血破瘀，澤瀉、黃芩、蒼術、白術、草決明、象貝母、粉萆薢健脾除濕化濁，桑寄生、巴戟天補益肝腎，加用垂盆草乃辨病施治，現代藥理研究，垂盆草有良好的保肝降酶作用。
　　患者病情好轉，去其攻伐之三棱、桃仁及降酶為主的垂盆草，以補益肝腎，健脾祛濕為法，調理經年，病再未發。
　　2 疏肝健脾，化痰散濁法治驗脂肪肝
　　周某，男，38歲，干部，于2007年2月27日初診。主訴：脅脹伴乏力、納呆、便溏2 a，加重1月。現病史：患者十多年前運動減少，生活習慣不規律，開始出現肥胖，2 a前體檢B超示：中度脂肪肝，且時有脅脹，活動后腰酸膝軟、乏力，夜寐欠安，白天工作精神差，納呆，便溏等癥狀，未系統治療，近1月來自覺癥狀明顯加重，故來就醫。體檢：身高175 cm，體重90 kg，神清，精神一般，心肺無異常，腹部膨隆，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。舌質淡，邊有齒痕，苔白膩，脈弦濡。輔助檢查：肝功能：ALT：128 U/L，AST：87 U/L，ALP：296 U/L，GGT：98 U/L；血尿酸：496 mmol/L。中醫診斷：肝著（痰濕中阻），西醫診斷：脂肪肝。治則與方藥：疏肝健脾，化痰散濁，方藥組成：蒼術、白術各15 g，茯苓15 g，象貝母15 g，草決明15 g，黃芩15 g，桑寄生15 g，巴戟天15 g，丹參15 g，垂盆草30 g，枳殼9 g，白芥子12 g，粉萆薢15 g，14劑，并囑飲食調養，堅持鍛煉。1月后，患者二診后，自訴脅痛、乏力、腰膝酸軟等癥狀明顯減輕，大便已成形，自覺癥狀明顯減輕，精神比前好，每天堅持跑步20~40 min，但胃略有不適，睡眠仍較差。查肝功能：ALT：86 U/L，AST：64 U/L，ALP：198 U/L，GGT：71 U/L；血尿酸：435 mmol/L。B超仍示：中度脂肪肝。原方加谷芽、麥芽各30 g，夜交藤30 g，繼服。患者堅持服藥、鍛煉半年，臨床癥狀基本消失，化驗指標都恢復正常，體重減輕到81 kg，B超示：肝膽脾無異常。
　　按語：中醫學無脂肪肝病名，據臨床表現大多可歸屬于“積證”、“痞滿”、“脅痛”、“痰痞”、“肝著”等范疇。其病因病機多由飲食失調，損傷脾胃，脾虛致運化失司，水谷精微不得輸布，郁于中焦，化為痰濁，而見納呆、乏力；痰濁阻滯，氣機不暢，肝氣郁滯，而見脅脹，痰濕久郁生熱，痰熱內擾，故見夜寐不安。久病失治，必及于腎，致肝腎不足，故有腰膝酸軟。總之，痰濁、氣滯、瘀血是本病主要的病理基礎，涉及肝、脾、腎三臟，其病性屬本虛標實。方中蒼術、白術、茯苓祛濕以解脾困，桑寄生、巴戟天益腎以生陽氣，枳殼、象貝母化痰散結以化肝脂，草決明明目清肝，黃芩燥濕清熱化痰，丹參活血化瘀有防治久病成瘀之義。現代藥理研究亦表明，黃芩、茯苓有明顯的降血脂、保肝作用，桑寄生有一定降TC作用，白術可降血糖，丹參有改善微循環、保肝作用。而粉萆薢是針對HUA辨病而加。
　　“治病必求于本”，據發病機理本病病位在肝，發于脾，及于腎，本方從濕、濁、虛、瘀論治，以健脾化痰祛濕為主，兼及肝腎，結合隨癥加減，共奏良效。
　　3 滋養肝腎，活血利水法治驗肝硬化
　　張某，女，52歲，退休，于2007年6月25日初診。主訴：腹脹伴乏力，尿少1年加重1周。現病史：患者有乙肝“大三陽”史20余年，有反復肝功能異常史，間斷服用當飛利肝寧、垂盆草沖劑、護肝片等藥物，臨床癥狀改善不明顯，3 a前體檢B超發現肝硬化，于當地醫院門診服中藥治療（不詳），1 a前，始自覺腹脹，伴脅肋不適，乏力，口干，尿少，便溏等，B超發現大量腹水，于當地醫院住院予保肝，利尿劑等治療好轉出院，近1周來癥狀明顯加重，故來求診。體檢：神清，氣尚平，形體消瘦，面色黧黑，心肺無異常，腹膨隆，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（＋），雙下肢略凹腫，舌質暗紅，苔薄白膩，脈弦細。B超示：肝硬化脾大，大量腹水。肝功能：ALT：68 U/L，AST：98 U/L，A/G：32.5/36.2，TBil：121 umol/L，DBil：94 umol/L。中醫診斷：鼓脹（肝腎陰虛），西醫診斷：乙肝肝硬化失代償期。治則與方藥：滋養肝腎，活血利水為主。方藥組成：茵陳蒿15 g，金錢草15 g，雞內金12 g，澤瀉30 g，白茅根30 g，漢防己12 g，生牡蠣30 g，茯苓15 g，丹參30 g，石斛30 g，麥冬15 g，生首烏15 g，沙參15 g，谷芽麥芽各30 g，服14劑。并囑臥床休息，低鹽飲食，忌生冷。二診，患者小便量多，自覺腹脹、乏力、口干等癥狀減輕，但時有齒齦少量出血。原方有效繼服，并隨癥加蘆根30 g，山梔12 g以涼血止血。三診，患者自訴服藥后，癥狀明顯減輕，唯感乏力。B超示：肝硬化脾大，少量腹水。肝功能：ALT：49 U/L，AST：60 U/L，A/G：33.1/35.1，TBil：69 umol/L，DBil：45 umol/L。舌質紅，苔薄，脈弦細。原方加太子參20 g繼服。方藥組成：茵陳蒿15 g，金錢草15 g，雞內金12 g，澤瀉30 g，白茅根30 g，漢防己12 g，生牡蠣30 g，茯苓15 g，丹參30 g，石斛30 g，麥冬15 g，生首烏15 g，沙參15 g，谷芽麥芽各30 g，蘆根30 g，山梔12 g，太子參20 g。歷時約半年，諸癥平。肝功能基本能維持穩定。B超：腹水陰性。
　　按：鼓脹最早見于《靈樞?水脹》、《素問?腹中論》，本病臨床治療較為困難，歷代醫家把其列為“風、癆、鼓、膈”四大頑證之一。本病乃是由感受濕熱邪毒，久羈肝膽，耗傷肝陰，肝藏血，腎藏精，肝腎同源，病久則致肝腎陰虛。木不疏土，氣不行血，久則肝脾氣血凝滯。本病特點為本虛標實，且以本虛為主。肝腎陰虛，津液不能輸布、上承，故口干，水液停于腹中，氣血不行，故見腹脹不適，齒衄則為陰虛內熱，熱傷血絡之象。方中以沙參、麥冬、石斛、生首烏補益肝腎之陰，澤瀉、白茅根、漢防己利水滲濕，茵陳蒿、金錢草清熱利濕退黃，牡蠣軟堅散結，雞內金、谷芽、麥芽健脾益胃之用。全方共奏滋養肝腎、活血利水、健脾軟堅之功。
　　本病之成遠非一日，正如《醫門法律?脹病論》“凡有徵瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹。”故在本病治療過程中，切忌急功近利，以猛藥攻伐正氣，應謹守病機，緩緩圖之，具剝繭抽絲之耐心，方可取良效，病家亦可帶病延年。
　　（收稿日期：2010-11-08）