肛腸病術后疼痛的機理及治療

黃佑慶

(昆明醫學院第二附屬醫院,云南 昆明 650000)

術后疼痛是人體由于組織損傷、創口修復、神經纖維受外源性理化因素刺激而產生的一種痛苦感覺,常伴有不愉快的情緒和(或)心血管、呼吸系統的改變,幾乎可見于所有的手術后患者。肛腸術后的疼痛,輕者僅感覺疼痛不適,對全身無明顯影響,重者坐臥不安、大汗呻吟,往往疼痛劇烈,被稱為“天下第一痛”,其性質或脹痛、灼痛或墜痛、跳痛,可為持續性或間歇性,給患者帶來了極大的身心傷害。肛腸病術后疼痛容易誘發尿潴留、大便困難、情緒緊張、呼吸急促、心率加快、血壓升高等一系列次發癥狀,嚴重者甚至可導致心腦血管意外,直接威脅患者的生命安全。因此,提高手術質量,科學地進行術后鎮痛,減少并發癥的發生,成為肛腸外科醫者追求的目標。

1 肛腸病術后疼痛的誘因

誘發肛腸病術后疼痛的相關因素有:①手術損傷腸、肛管皮膚及局部組織,使創面神經纖維末梢暴露,受到外界理化因素反復刺激而產生疼痛;②術后肛周組織水腫,形成血栓或創面感染、化膿等引起疼痛;③創面局部感染導致炎癥物質滲出產生疼痛;④排便時肛門括約肌痙攣收縮引起機械性疼痛;⑤麻醉不滿意或患者精神緊張,對疼痛過度敏感;⑥術前清腸不徹底,直腸內有殘留糞便或氣體,不斷刺激盆底肌群收縮產生疼痛;⑦術后創面敷料不平、不軟、填塞過緊以及糞便嵌塞、繃帶壓迫過緊均可引起疼痛;⑧創面疤痕壓迫神經;⑨排尿障礙可加重疼痛。

2 肛腸病發生術后疼痛的病理機制

手術切割切口時組織和神經的損傷是肛腸病術后疼痛產生的直接原因。組織損傷后即產生炎癥介質:組胺、神經肽如P物質、K離子、細胞因子如HL-1和HL-8、前列腺素(PG)、白細胞三烯(LT)等,這些炎癥因子一方面可直接刺激產生疼痛,另一方面,根據 Wall和 Melzack的“閘門學說”,這些炎癥因子可通過一系列的反應谷氨酸、神經激肽A、速激肽物質P作用于脊髓背角神經元NMDA受體和AMPA受體,使脊髓背角神經元長時間處于去極化狀態,從而使其興奮性和反應性增加而導致中樞敏感化。最終導致了組織對正常刺激的反應增強和反應時間延長,導致痛覺超敏,產生持久性疼痛。

術后疼痛可引起機體多種內源性物質的產生和釋放。急性疼痛刺激引起交感神經末梢釋放兒茶酚胺,腎上腺釋放醛固酮、皮質醇,下丘腦釋放腎素-血管緊張素、抗利尿激素等。這些激素直接作用于心肌和血管平滑肌,引起心率加快、血壓升高、呼吸急促。原先心臟功能不健全者可因為醛固酮、抗利尿激素引起的水納潴留而誘發充血性心力衰竭,加重了此病的危險性。急性疼痛引起的應急反應尚可使機體內生長激素、胰高血糖素釋放增加,胰島素釋放減少,使并有糖尿病的術后患者病情更嚴重。疼痛還可抑制機體的免疫系統,使患者發生術后感染的風險增加。

3 鎮痛治療

隨著醫療技術的不斷發展與進步,在傳統鎮痛方法的基礎上逐漸改進、發展了一些新的鎮痛方法,并取得了良好效果。現綜述如下:

3.1 鎮痛藥的運用

術后出現疼痛,首先應當穩定患者情緒,對于剛做完手術的患者,主要給予鎮痛治療。疼痛較輕者,予去痛片、羅痛定、索米痛等均可,如口服索米痛片每次1～2片,也可用西樂葆膠囊200mg口服即能取得良好療效。對于疼痛較劇烈者予肌注阿片類鎮痛劑度冷丁、嗎啡、強痛定等,如肌注哌替啶50mg。鎮痛藥往往能立即止痛,但由于個體體質差異,鎮痛效果不一,且極易因為換藥、排便而再次引發疼痛。對于炎癥疼痛還應給予對癥抗感染治療。特殊的如內痔脫出者應及時送回復位,外痔水腫合并有血栓者要切開減壓和剝離血栓,肛門形成膿腫者應給予切開排膿并行抗感染等對癥治療。

3.2 長效止痛劑運用

麻醉藥能阻止傷害性感受傳入中樞神經系統,有效防止中樞致敏。此類藥以肛門局部或穴位注射用藥為主。常用的有:亞甲藍長效止痛注射液,由于亞甲藍與神經組織親和力高,極易侵蝕神經髓質導致神經纖維發生周期約為1～3周的可逆性壞死,使局部感覺疼痛減輕,故常用作止痛藥劑。但是由于亞甲藍使用后的前數小時會有局部灼痛,故臨床上一般將其與布比卡因制成1:5濃度的長效麻藥。這種亞甲藍注射液配制簡單,安全適用,能有效緩解疼痛,是目前臨床上常用的一種鎮痛手段,但仍不可避免地會引起一些并發癥如暫時性肛門失禁,肛周局部水腫,暫時性排便障礙等。有的學者主張降低亞甲藍的濃度和劑量是減輕并發癥的直接手段。

3.3 生物制堿劑的運用

生物制堿劑在近幾年的臨床運用中越來越廣泛。目前常用的生物制堿劑主要是復方高烏甲素注射液,它的主要成分是氫溴酸高烏甲素,這是一種來源于烏頭的活性生物堿,非麻醉藥卻有很強的鎮痛效果,具有起效較慢但維持時間長、無成癮性的特點,適用于中度以上疼痛。常見的不良反應有蕁麻疹、頭暈心慌胸悶等。

3.4 自控鎮痛

鎮痛泵在手術后鎮痛上功不可沒,其技術也日趨成熟。自控鎮痛以程序化微泵技術為支持,真正實現了可以根據患者個體差異、疼痛敏感性來調節止痛這一目標。臨床上一般以阿片改進。類藥劑配以局麻藥、鎮靜藥經硬膜外間斷注入,鎮痛效果顯著。但其存在的不良反應如置管所致血管及硬膜外腔感染和血腫以及所用藥物的毒副作用仍應引起我們的重視,以期進一步的改進。還需注意的是,自控鎮痛相對昂貴的價格也相應增加了患者的經濟負擔,進而影響了它在外科臨床上更為廣泛的運用。

3.5 中藥熏洗法

中醫藥在鎮痛方面也積累了很多值得借鑒的寶貴經驗。中醫學認為肛腸術后疼痛是由于“淤則不通,不通則痛”,應理氣活血,常用沒藥、延胡索、乳香等制成洗液熏洗。其方法是:把藥劑加水至2000mL入砂鍋文火煮沸持續3min,用紗布濾過,藥液保溫,藥渣再加水1500mL煮沸25min,取兩次的藥液共3500mL熏洗局部。

4 結語

肛腸病術后疼痛的解除有賴于各種鎮痛技術的應用,近些年越來越多的新藥劑、新技術的開發,為這一領域開拓了更光明的前景。肛腸手術操作穩準快細,盡量減少肛管區損傷,選擇適宜的麻醉藥,掌握好麻醉技術,術中注意防止狹窄,也是減輕肛腸病術后疼痛的重要措施。

[1]遼寧中醫學院.病理學[M].上海:上海科學技術出版社,1981:47-51.

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[3]黎建月,楊紅軍,趙磊.亞甲藍在肛腸術后有顯著止痛效果[J].腹部外科,2005,18(1):31.