孤立腎結石微創經皮腎鏡取石術的療效分析

王贊禮,萬福慶

(周口市中心醫院泌尿外科,河南 周口 466000)

孤立腎一般指先天性孤立腎、對側腎切除留存腎和移植腎。孤立腎結石易引起尿路感染和梗阻,繼而導致腎功能損傷,甚至危及生命。其治療是泌尿外科比較棘手的問題,傳統的開放性手術對腎的損傷大,并發癥較多,ESWL易形成石街,進而導致急性腎功能衰竭,上述方法均可能導致腎功能永久喪失而風險極高[1]。近年來,應用微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)治療孤立腎結石成為研究熱點,但其療效仍有爭議。我院2004年 6月—2010年12月采用MPCNL治療孤立腎結石136例,效果明顯,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取MPCNL治療孤立腎結石患者136例,男86例,女50例,年齡(28～69(47.2±9.8))歲。結石位于左側62例,右側74例,結石大小(1.0～4.2(2.5±0.8))cm。先天性孤立腎5例,單側腎切除術后69例,腎切開取石術后無功能40例,疾病導致單側腎無功能22例。有反復腰部鈍痛、血尿或少尿等癥狀者112例,無明顯癥狀者24例。所有患者均行IVU及CT檢查明確診斷,經核素腎動態檢查明確分身功能。

1.2 手術方法

①取截石位,連續硬膜外麻醉,輸尿管鏡直視下將F5輸尿管導管插入患側輸尿管內至腎盂。同時留置尿管并固定輸尿管導管。②取俯臥位,在B超引導下定位,18G腎穿刺針穿刺目標腎盞。③經穿刺針鞘插入斑馬導絲,用筋膜擴張器按順序沿斑馬導絲從F8-F18隔號擴張通道。留置F18 Peel-away鞘,形成經皮腎通道。④調整 Peel-away鞘的深淺與角度并對準結石用氣壓彈道對結石進行碎石。術中利用異物鉗配合灌注泵沖洗取碎石。⑤留置5～7F雙J管及腎造瘺管。⑥術后腎造瘺管出血不明顯時復查KUB,有結石殘留時擇日行二期碎石。

1.3 療效評定

利用自行設計的調查表收集患者術前、術中和術后的臨床資料,主要項目包括年齡、性別、結石位置、結石大小、臨床癥狀、手術時間、出血量、一期結石取凈率、二期結石取凈率及術后并發癥情況。總結分析相關參數。

2 結果

所有患者手術均獲成功,未出現胸膜、腸管及重要血管損傷,術后未出現繼發大出血。手術時間(62～126(78.6±11.2))min,出血量(51～110(70.4±8.7))mL,均未輸血;住院時間(7～13(7.8±1.2))d,術后第 1天下床活動,3～5d拔除輸尿管旁引流管,無尿漏,7～13d拔除導尿管,4周后拔除雙J管。

一期結石取凈率為80.1%(109/136),殘留結石≤5mm者15例,殘留結石5～14mm者12例,均在術后6d行二期MPCNL;二期結石取凈率為86.8%(118/136),殘留結石均≤5mm,給予保守觀察。術后并發癥的發生率11.0%(15/136),其中術后發熱13例,給予對癥治療后好轉,腎周血腫2例,自行吸收。所有患者隨訪3～12個月,B超、尿路平片及靜脈尿路造影檢查,結石無復發,術前SCr升高者明顯改善。

3 討論

孤立腎是維持人體健康僅有的一個腎臟,由于失去健側代償和流經腎臟局部的結石成分濃度增高,發生結石和梗阻的機會遠較正常人為多。孤立腎梗阻起病急,腎功能損害進展快,急性梗阻的患腎功能80%以上是可逆的,若不能及時處理或處理不當,可導致慢性腎功能不全,甚至危及生命,而結石又是極易引起尿路梗阻和感染,進而導致腎功能不可逆受損的重要原因。孤立腎結石的治療原則是盡早解除梗阻,最大限度地保護腎功能,同時有效防治感染等并發癥,促進機體恢復[2]。

微創經皮腎鏡碎石術(MPCNL)是一種微創治療方法,手術過程中出血少,結石清除率高,對腎臟功能影響很小,逐步取代了傳統的開放手術,成為孤立腎結石的主要治療方法。鄒曉峰等[3]報道稱MPCNL治療復雜上尿路結石,具有損傷小、恢復快、住院時間短和結石清除率高等優點。林偉等[4]研究表明微創治療方法在治療孤立腎結石時有明顯優勢,11例采用MPCNL治療,8例取盡,3例有結石殘留。蘇永祥等[5]研究顯示MPCNL治療孤立腎結石一期清除率為77.27%,手術時間60～130min,術后腎功能基本恢復正常或明顯好轉,手術效果良好,除1例孤立腎結石合并尿路感染,一期取石術后出現中毒性休克,其余患者術后未出現嚴重的并發癥。李遜等[6]研究發現MPCNL具有療效肯定、安全、實用、損傷小、并發癥少,特別對于開放取石術后殘留及復發結石和并發梗阻性腎功能不全者明顯優于其他方法,在處理腎結石并發梗阻性腎衰中,可作為首選治療方法。曾國華等[7]研究顯示MPCNL治療孤立性腎結石手術時間53～115min,平均68min,住院時間6～13d,平均8d,一期結石取凈率為79.3%,二期結石取凈率為88.0%,術后最常見的并發癥為發熱。本研究發現MPCNL手術時間(78.6±11.2)min,出血量(70.4±8.7)mL,住院時間(7.8±1.2)d;一期結石取凈率為80.1%,二期結石取凈率為86.8%;術后并發癥的發生率11.0%。與上述研究相似,提示MPCNL可有效治療孤立腎結石,具有創傷小、并發癥少及結石取凈率高等優點。其原因可能為MPCNL治療孤立腎結石時經皮腎通道通常擴至F18,減少了術中出血;小口徑的輸尿管硬鏡替代腎鏡,可進入更多的腎小盞,提高了結石取凈率;而傳統PCNL需要擴張值 24～36F,術中容易出血,且使用26F腎鏡,較大的腎鏡不易進入腎小盞,結石殘留率較高。

在手術過程中,本人有如下體會:①穿刺點選取,通過腎盞穹窿不穿刺,而不是選取腎盞頸部。②超聲實時檢測穿刺深度及方向,避免損傷腎實質。③減少通道數量。④碎石時動作要輕柔,不要撕裂腎實質和腎盞。⑤發現術后出血的患者,應盡早處理。⑥術后并發發熱的病例,查明原因的給予對因治療,不明原因給予對癥治療鏈。

綜上所述,MPCNL治療孤立腎結石具有具有創傷小、并發癥少及結石取凈率高等優點,是一種治療孤立腎結石患者較理想的選取。

[1]葉錦,靳風爍,江軍,等.上尿路結石致孤立腎急性腎功能衰竭的治療[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(3):152.

[2]MAHBOUB MR,SHAKIBI MH.Percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidney[J].Urol J,2008(5):24-27.

[3]鄒曉峰,黃明,李遜,等.經皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術治療上尿路結石[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(10):693-695.

[4]林偉,黃海鵬,黃輝,等.微創治療孤立腎結石31例療效分析[J].贛南醫學院學報,2009,29(1):63-64.

[5]蘇永祥,李嘉玲,葉衛東.微創經皮腎鏡術治療孤立腎結石22例的臨床分析[J].中國實用醫藥,2009,4(30):35-37.

[6]李遜,曾國華,吳開俊.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志,2003(18):516-518.

[7]曾國華,鐘文,陳文忠,等.微創經皮腎鏡取石術治療孤立腎結石的療效分析[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(1):14-16.