CTLA-4基因在自身免疫性疾病中的研究進展

卜昆鵬(綜述)，薛 超(審校)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧530021)

隨著醫(yī)學(xué)的進步和發(fā)展，人們對自身免疫性疾病的認識越來越深入，對其發(fā)病機制的研究也更多地從外周環(huán)境和自身基因變化著手。在基因研究方面，基因多態(tài)性是一個主要的研究對象，特別是負向調(diào)節(jié)T細胞的共刺激分子的基因多態(tài)性。CTLA-4是一個調(diào)節(jié)T細胞活化的很重要的共刺激分子，它可以適時地抑制T細胞活化，從而避免T細胞對自身組織的損傷，近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)CTLA-4參與了很多自身免疫性疾病的發(fā)生和發(fā)展，在自身免疫性疾病的發(fā)病機制中有著很重要的作用，從而也為預(yù)防和治療自身免疫性疾病提供了理論基礎(chǔ)。現(xiàn)就CTLA-4在自身免疫性疾病中的作用予以綜述。

1 CTLA-4基因

細胞毒T細胞抗原4又稱CD152，屬于免疫球蛋白超家族成員。位于2號染色體長臂33，共有6175個堿基。其信使RNA含有1988個堿基，672個開放閱讀框和4個外顯子。在人的不同組織中含有大小不等和表達量各不相同的信使 RNA轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物［1］。CTLA-4基因編碼的蛋白質(zhì)含有223個氨基酸。4個外顯子分別編碼一個引導(dǎo)序列、一個v區(qū)域、一個跨膜區(qū)域和一個胞質(zhì)尾區(qū)，胞質(zhì)尾區(qū)含有可能的兩個磷酸化位點［2］。CTLA-4蛋白是一個由120個半胱氨酸殘基通過二硫鍵在胞外域連接起來的同源二聚體，每一個單體多肽都含有一個與共刺激分子B7-1和B7-2高親和力的位點［3］。其同源二聚體是一種特殊的二聚體模式，與B7分子結(jié)合的位點位于二聚體的表面，以便于每個CTLA-4都可以結(jié)合兩個二價的 B7 分子［4］。研究表明，CTLA-4基因編碼的蛋白質(zhì)有兩種形式，一種是膜性的CTLA-4蛋白;另一種是可溶性的 CTLA-4蛋白，是一種單體蛋白質(zhì)。活化的T細胞低表達可溶性的CTLA-4蛋白，活化的T性細胞高表達膜 性 的 CTLA-4 蛋 白［5］。CTLA-4免疫球蛋白是一種可溶性的嵌合蛋白質(zhì)，包含了人類CTLA-4的胞外段和人類IgG1Fc受體的一部分。它與抗原遞呈細胞上的B7-1和B7-2分子結(jié)合，因而阻斷了CD28介導(dǎo)的激活T細胞的共刺激信號，使T細胞處于失能狀態(tài)［6-7］，參與免疫反應(yīng)的負調(diào)節(jié)。CTLA-4通過增強T細胞的運動性，阻斷T細胞和抗原遞呈細胞穩(wěn)定耦聯(lián)的信號，減少T細胞和抗原遞呈細胞的接觸時間，同時也就減少了細胞因子的產(chǎn)生和增殖，來調(diào)節(jié)T細胞的活化和保持對自身組織的免疫耐受［8］。

2 CTLA-4基因與自身免疫性疾病

自身免疫是指機體免疫系統(tǒng)對自身成分發(fā)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生自身抗體或自身反應(yīng)性T淋巴細胞。若自身耐受機制遭破壞，自身免疫應(yīng)答的質(zhì)和(或)量發(fā)生異常，則自身抗體和自身反應(yīng)性淋巴細胞可攻擊并破壞自身組織細胞，機體出現(xiàn)病理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)，此即自身免疫病。根據(jù)自身免疫應(yīng)答所針對的靶抗原分布，可將自身免疫病分為器官特異性和非器官特異性自身免疫病。器官特異性自身免疫病包括彌漫性毒性甲狀腺腫、乳糜瀉、1型糖尿病、重癥肌無力、天皰瘡、Good-pasture綜合征等，非器官特異性自身免疫病包括類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、血管炎、多發(fā)性肌炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。

2.1 Graves病 Graves病即彌漫性毒性甲狀腺腫，是甲狀腺功能亢進癥的最常見病因，目前公認體液免疫和細胞免疫都參與了本病的發(fā)生和發(fā)展。在Graves眼病患者血循環(huán)內(nèi)存在針對眶后成纖維細胞的自身抗體和針對眼外肌的自身抗體。國內(nèi)外學(xué)者的大量研究得到一個較為一致的結(jié)論:CTLA-4基因的第一外顯子+49 A/G多態(tài)性位點的GG基因型G等位基因以及CT60多態(tài)性位點的GG基因型G等位基因是Graves病的易患基因。Chong等［9］通過對中國香港177例突眼性甲狀腺腫患兒和151例健康對照兒童的研究發(fā)現(xiàn)，在患兒中CTLA-4基因多態(tài)性的+49GG基因型和G等位基因以及CT60GG基因型G等位基因出現(xiàn)的頻率與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而且他們還發(fā)現(xiàn)CTLA-4基因3'非翻譯區(qū)短鏈的等位重復(fù)序列(AT)n對于突眼性甲狀腺腫患兒來說可能是一種預(yù)防因素，但3'非翻譯區(qū)的長等位重復(fù)序列(AT)n是兒童突眼性甲狀腺腫的易患基因。Zhang等［10］的研究結(jié)果也支持了這一點。另外，CTLA-4的-318多態(tài)性位點的CT基因型T等位基因在Graves眼病患者中出現(xiàn)的頻率顯著增高，吸煙是Graves眼病一個非常重要的危險因素。

2.2 1型糖尿病 1型糖尿病是由多種病因?qū)е乱葝uB細胞進行性破壞，引起胰島素絕對缺乏，其病因主要涉及遺傳易感性，環(huán)境和免疫因素三方面。國內(nèi)外對于CTLA-4是1型糖尿病的易患基因的報道并不一致。Min等［11］的研究結(jié)果顯示，CTLA-4基因多態(tài)性與朝鮮青少年1型糖尿病的易感性沒有直接的相關(guān)性。但2009年 Qu等［12］應(yīng)用 Illumina GoldenGate和 Sequenom iPlex兩種方法對2298個1型糖尿病家庭(11 159個研究對象，5003個1型糖尿病患者)的CTLA-4基因的24個SNP位點進行分析。結(jié)果顯示，以前報道的1型糖尿病與CTLA-4基因的多態(tài)性位點+49G＞A和CT60的相關(guān)性再一次被驗證，并發(fā)現(xiàn)與1型糖尿病高度相關(guān)的是位于CTLA-4基因3'端側(cè)翼序列的多態(tài)性位點rs231727。此外，Jin等［13］研究結(jié)果顯示，CTLA-4+49A/G 和CT60基因多態(tài)性與1型糖尿病合并有對甲狀腺的自身免疫是具有相關(guān)性的。這些研究結(jié)果的不一致可能是由不同民族和樣本量的大小等原因造成的。

2.3 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病，免疫因素在其發(fā)病機制中占有重要的地位。2010年Ting等［14］的研究結(jié)果顯示，潰瘍性結(jié)腸炎患者CTLA-4的蛋白表達是低于正常對照組的，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時潰瘍性結(jié)腸炎患者血清中溶解性的CTLA-4是高于對照組的，兩者的差別有統(tǒng)計學(xué)意義，CTLA-4基因的-1661A/G多態(tài)性等位基因A對啟動子活性的影響與等位基因G無統(tǒng)計學(xué)差別。Chen等［15］的研究顯示，在潰瘍性結(jié)腸炎患者中，與病情穩(wěn)定的患者相比，處于疾病活動期的患者體內(nèi)可溶性的CTLA-4的表達量是減少的。攜帶CTLA-4基因3'非翻譯區(qū)長鏈(AT)n重復(fù)序列等位基因的患者表達低水平的可溶性和完整的CTLA-4信使RNA，以及較低水平的可溶性 CTLA-4蛋白，其CTLA-4信使RNA的半衰期也更短，而且不穩(wěn)定。與健康的對照組相比，潰瘍性結(jié)腸炎患者攜帶CTLA-4基因3'非翻譯區(qū)長鏈(AT)n重復(fù)序列等位基因的頻率顯著增加(22.0%vs 6.3%，P ＜0.01，OR=4.21，95%CI:2.79～6.33)，并與結(jié)腸受累的范圍相關(guān)。由此可知，CTLA-4基因是潰瘍性結(jié)腸炎的易患基因，而且在潰瘍性結(jié)腸炎患者中可溶性的CTLA-4是減少的，CTLA-4的變異與結(jié)腸的受累范圍也有一定的關(guān)系。Luo等［16］研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，潰瘍性結(jié)腸炎患者攜帶CTLA-4基因啟動子-658CT基因多態(tài)性的TT和TC基因型的頻率顯著增加(26.5%vs 15.4%)，T 等位基因出現(xiàn)的頻率也顯著增高(13.2%vs 8.1%)。潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸廣泛受累與攜帶TT基因型相關(guān)。T等位基因與潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)腸廣泛受累高度相關(guān)。Zhou等［17］研究顯示，CTLA-4基因-1661 A/G基因多態(tài)性的AG和GG基因型以及G等位基因與潰瘍性結(jié)腸炎患者之間的相關(guān)性有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(34.5%vs 15.5%和 19.0%vs 8.2%)。

2.4 ANCA相關(guān)性小血管炎 抗中性白細胞胞質(zhì)抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關(guān)性小血管炎包括顯微鏡下多血管炎、Wegener肉芽腫、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss病)。病理表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球毛細血管襻壞死，伴新月體形成，免疫熒光鏡和電鏡下沒有或僅有少量免疫球蛋白和補體等沉積，故稱為寡免疫性腎小球腎炎。抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體在其發(fā)病機制中起著重要作用。近年來的研究表明，T細胞的過度活化在ANCA相關(guān)性小血管炎的發(fā)病機制中有著重要的作用，而抑制T細胞活化的共刺激分子PD-1和CTLA-4也是近年來ANCA相關(guān)性小血管炎研究的熱點。國內(nèi)外的研究結(jié)果表明，CTLA-4基因在ANCA相關(guān)性小血管炎的發(fā)病中起著重要的作用。Marjan等［18］研究表明，CTLA-4的+49 G等位基因在ANCA相關(guān)性小血管炎患者中出現(xiàn)的頻率與對照組相比是有統(tǒng)計學(xué)差別的。而且，與對照組相比，PD-1.5 T等位基因與CTLA-4+49 AA純合子基因型一起出現(xiàn)在ANCA相關(guān)性小血管炎患者中的頻率與對照組相比是比較低的。這些遺傳多態(tài)性可能使CTLA-4的蛋白表達量減少，導(dǎo)致了T細胞的過度反應(yīng)性，因此可能導(dǎo)致T細胞對血管的損害。有報道指出CTLA-4第三外顯子3'非翻譯區(qū)微衛(wèi)星多態(tài)性(AT)n的短鏈等位基因是維持CTLA-4正常表達水平以及平衡T細胞激活和抑制的關(guān)鍵因素。Chong等［9］的研究也證實了這一點。

2.5 風濕性疾病 風濕性疾病是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。自身免疫性損傷在風濕性疾病中有很重要的作用。很多學(xué)者都報道了CTLA-4所導(dǎo)致的免疫異常在風濕性疾病中的作用，不同種族、不同國家、不同地區(qū)，CTLA-4所起的作用似乎是不一樣的。James等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，CTLA-4基因的多態(tài)性位點rs231778的等位基因G的出現(xiàn)大大減少了患 RA 的風險(AG+GGvs.AA，OR=0.19，95%CI:0.13～0.26)，說明等位基因G的出現(xiàn)是一種預(yù)防因素。這個SNP在非洲人中是多形態(tài)的，而在其他人群中這種SNP卻是罕見的。非洲人種CTLA-4這種特殊的遺傳性變異的出現(xiàn)與非洲裔美國人RA的低發(fā)病率有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)很有可能部分地解釋了非洲黑人RA發(fā)病率相對較低的原因。Hinks等［20］的研究顯示，AFF3和白細胞介素2/21是青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎易患基因，CTLA4和白細胞介素7很可能也是其易患基因，但需要進一步的研究去證明。Esfandiar等［21］的研究結(jié)果顯示，與對照組比較，CTLA-4的-1147位點的T等位基因在強直性脊柱炎患者中出現(xiàn)的頻率顯著增加，而且處于同一位置的C等位基因在患者中出現(xiàn)的頻率也顯著性增加，患者中CT基因型比其他的基因型都有過高的表達，同時CC基因型與其他基因型相比也顯著增加。而－318和+49位點的基因型頻率與對照組相比沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果表明，CTLA-4基因的啟動子區(qū)域特殊的等位基因與強直性脊柱炎存在相關(guān)性。

2.6 白癜風 白癜風是一種慢性皮膚病，通過破壞黑素細胞引起色素缺失，從而使皮膚出現(xiàn)不規(guī)則白斑。白癜風是一中自身免疫性多基因疾病，病因尚未明確。國內(nèi)外的研究報道顯示，CTLA-4不是白癜風的易患基因。Farha等［22］采用PCR-RFLP的方法研究探討CTLA-4基因外顯子1上多態(tài)性位點A49G與南印第安人種白癜風病的關(guān)系，結(jié)果顯示，與180例健康對照組相比，175例白癜風患者CTLA-4 A49G單核苷酸多態(tài)性的基因型與等位基因出現(xiàn)的頻率無顯著性差異。然而，在白癜風患者的局部型和泛發(fā)型亞群中，兩者存在顯著性差異，這些結(jié)果提示在南印第安人中CTLA-4 A49G基因多態(tài)性與白癜風可能無相關(guān)性。2008年Greggory等［23］用以家庭為基礎(chǔ)的研究設(shè)計方法，對126個患有白癜風并伴隨其他免疫性疾病的高加索人家庭的PTPN22和CTLA-4基因多態(tài)性進行了研究。結(jié)果表明，PTPN221858T等位基因與泛發(fā)全身的白癜風和白癜風合并其他免疫性疾病之間有統(tǒng)計學(xué)意義。而沒有證據(jù)表明CTLA-4的6個多態(tài)性位點(rs1863800、rs231775、rs3087243、rs11571302、rs11571297、rs10932037)與白癜風之間有相關(guān)性。

2.7 原發(fā)性膽汁性肝硬化 原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一種原因未明的膽汁性肝硬化，一般認為本病是一種自身免疫病，其病變主要為肝內(nèi)細小膽管的慢性非化膿性破壞性炎癥，有長期持續(xù)性肝內(nèi)膽汁淤積，最終演變?yōu)樵偕Y(jié)節(jié)不明顯性肝硬化。近年來國內(nèi)外對于CTLA-4基因是否參與原發(fā)性膽汁性肝硬化的發(fā)病機制報道不一，沒有達成統(tǒng)一的共識，需要進一步的研究。Fan等［24］研究發(fā)現(xiàn)，PBC患者與正常對照的CTLA-4基因外顯子1+49A/G基因型分布存在顯著差異，PBC患者的G等位基因頻率較正常對照顯著增加(P=0.0046，OR=1.8)。而 Kanno 等［25］的研究顯示，在日本人中CTLA-4基因單核苷酸多態(tài)性位點+49A/G與PBC易感性無相關(guān)關(guān)系，45例PBC患者的A/A、A/G、G/G基因型的頻數(shù)分布分別為11%(5例)、44%(20例)和44%(20例)。PBC患者與正常對照之間沒有差別。然而，G/G基因型的PBC患者IgM血清水平顯著高于A/G、A/A基因型患者，所以G/G基因型可能與肝臟損害相關(guān)。Brian等［26］研究認為，TNF2A等位基因增加了CTLA4 rs231725“A/A”基因型對于PBC的危險性。分析顯示，與攜帶CTLA-4AA基因型的對照組相比，TNF2A等位基因在攜帶CTLA-4AA基因型的PBC患者中出現(xiàn)的頻率顯著增加(39.7%vs 16.5%，P=0.0004)。而在CTLA-4 AG和GG基因型的患者中，TNF2A等位基因并沒有明顯增加。

2.8 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。國內(nèi)外很多研究對于CTLA-4在SLE中的作用也是不一致的，這可能和種族、地區(qū)等不同有關(guān)。Chua等［27］通過研究認為，在馬來西亞SLE患者病情進展中，CTLA-4基因不是起主要作用的易患基因。Ulker等［28］通過研究發(fā)現(xiàn)，在土耳其人群中，與對照組相比，CTLA-4+49基因多態(tài)性的AA基因型在SLE患者中出現(xiàn)的頻率顯著增高。AA基因型在患者和對照組中的分布有顯著性差異。說明CTLA-4+49 AA基因型很可能是土耳其SLE患者病情發(fā)展的危險因素。Jury等［29］通過研究發(fā)現(xiàn)，與其他免疫性風濕病和對照組相比，SLE患者 FOXP3陰性反應(yīng)性 T細胞的CTLA-4的表達增加。然而，與健康對照的T細胞相比，這些CTLA-4并不能抑制T細胞的增殖。所以CTLA-4的功能障礙很可能是SLE患者異常T細胞活化的一個原因。Sugimoto等［30］通過研究兩個有遺傳背景的SLE男性患兒的CTLA-4的基因多態(tài)性位點發(fā)現(xiàn)，CTLA-4基因第一外顯子+49GG基因型和(或)第四外顯子3'非翻譯區(qū)的106個堿基片段長度的等位基因很可能與日本兒童SLE患者早期的疾病進展相關(guān)。

3 結(jié)語

以上就CTLA-4與免疫性疾病易感性的關(guān)系的研究進行了綜述，可以看出CTLA-4是較多免疫性疾病的易患基因，如原發(fā)性膽汁性肝硬化、ANCA相關(guān)性小血管炎等。但也有報道不一致的，如SLE、1型糖尿病等。CTLA-4作為一種抑制性共刺激分子，在調(diào)節(jié)T細胞的活化和增殖中起著重要的作用，但其在免疫性疾病中的作用機制仍不是十分清楚，隨著科學(xué)研究技術(shù)的不斷提高，實驗研究設(shè)計方法的不斷提升，實驗數(shù)據(jù)的不斷積累，對于CTLA-4在免疫性疾病中的作用機制會更加清楚。在不久的將來，CTLA-4會對免疫性疾病的診斷、治療提供新的思路。

［1］Harper K，Bazlzano C，Rouvier E.et al.CTLA-4 and CD28activated lymphocyte molecules are closely related in both mouse and human as to sequence，message expression，gene structure，and chromosomal location［J］.J Immunol，147(3):1037-1044.

［2］Linsley PS，Nadler SG，Bajorath J，et al.Binding stoichiometry of the cytotoxic T lymphocyte-associated molecule-4(CTLA-4).A disulfide-linked homodimer binds two CD86 molecules［J］.Biol Chem，1995，270(25):15417-15424.

［3］Ling V，Wu PW，F(xiàn)innerty HF，et al.Complete sequence determination of the mouse and human CTLA4 gene loci:cross-species DNA sequence similarity beyond exon borders［J］.Genomics，1999，60(3):341-355.

［4］Magistrelli G，Jeannin P，Herbault N，et al.A soluble form of CTLA-4 generated by alternative splicing is expressed by nonstimulated human T cells［J］.Eur J Immunol，1999，29(11):3596-3602.

［5］Ostrov DA，Shi W，Schwartz JC，et al.Structure of murine CTLA-4 and its role in modulating T cell responsiveness［J］.Science，2000，290(5492):816-819.

［6］Sayegh MH，Turka LA.The role of T-cell costimulatory activation pathways in transplant rejection［J］.N Engl J Med，1998，338(25):1813-1821.

［7］Reiser H，Stadecker MJ.Costimulatory B7 molecules in the pathogenesis of infectious and autoimmune diseases［J］.N Engl J Med，1996，335(18):1369-1377.

［8］Schneider H，Downey J，Smith A，et al.Reversal of the TCR stop signal by CTLA-4［J］.Science，2006，313(5795):1972-1975.

［9］Chong KK，Chiang SW，Wong GW，et al.Association of CTLA-4 and IL-13 gene polymorphisms with Graves'disease and ophthalmopathy in Chinese children［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2008，49(6):2409-2415.

［10］Zhang Q，Yang YM，Lv XY.Association of Graves'disease and Graves'ophthalmopathy with the polymorphisms in promoter and exon 1 of cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4 gene［J］.Zhejiang Univ Sci B，2006，7(11):887-891.

［11］Min HJ，Jeesuk Yu，Choong HS，et al.Association of cytotoxic t lymphocyte antigen-4 gene polymorphisms and HLA class II alleles with the development of type 1 diabetesin korean children and adolescents［J］.Korean Med Sci，2009，24(9):1004-1009.

［12］Qu HQ，Bradfield JP，Grant SF，et al.Remapping the type 1 diabetes association of the CTLA4 locus［J］.Genes Immun，2009，10(Suppl 1):S27-S32.

［13］Jin P，Huang G，Lin J，et al.High titre of anti glutamic acid decarboxylase autoantibody is a strong predictor of the development of thyroid autoimmunity in patients with type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，2011，74(5):587-592.

［14］Ting J，Liu QG，Zhi TC，et al.Effect of cytotoxic T lymphocyte-associated molecule 4 1661gene polymorphism on its expression and transcription in ulcerative colitis［J］.J Digest Dis，2010，11(3):369-375.

［15］Chen ZT，Xia B，Jiang T，et al.CTLA-4 gene polymorphism regulates CTLA-4 mRNA stability and protein level in patients with ulcerative colitis［J］.Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi，2010，27(6):603-609.

［16］Luo Y，Xia B，Li C，et al.Cytotoxic T lymphocyte antigen-4 promoter-658CT gene polymorphism is associated with ulcerative colitis in Chinese patients［J］.Int J Colorectal Dis，2009，24(5):489-493.

［17］Zhou F，Xia B，Guo QS，et al.Cytotoxic T lymphocyte antigen-4 promoter gene polymorphism is significantly associated with ulcerative colitis［J］.Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2006，45(6):478-481.

［18］Marjan CS，Milena G，Sokolowska G，et al.Immunoregulatory gene polymorphisms are associated with ANCA-related vasculitis［J］.Clin Immunol，2008，128(1):39-45.

［19］James MK，Laura BH，Jeffrey DF，et al.An african ancestry-specific allele of CTLA4 confers protection against rheumatoid arthritis in african americans［J］.PLoS Genet，2009，5(3):e1000424.

［20］Hinks SE，Ke AB.Association of the AFF3 gene and IL2/IL21 gene region with juvenile idiopathic arthritis［J］.Genes Immun，2010，11(2):194-198.

［21］Esfandiar A，Ahmad M，Ali AA，et al.Association of CTLA4 gene polymorphism in iranian patients with ankylosing spondylitis［J］.Clin Immunol，2010，30(2):268-271.

［22］Farha D，Rabbani S，Jariya Q，et al.CTLA-4 A49G gene polymorphism is not associated with vitiligo in South Indian population［J］.Dermatol，2010，55(1):29-32.

［23］Greggory S，LaBerge，Dorothy C，et al.PTPN22 is genetically associated with risk of generalized vitiligo，but CTLA4 is not［J］.J Invest Dermatol，2008，128(16):1757-1762.

［24］Fan LY，Zhu Y，Zhong RQ，et al.Study on the relationship of CTLA-4-318，+49 polymorphisms with autoimmune hepatitis and primary biliary cirrhosis in a Chinese population［J］.Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi，2004，21(5):440-443.

［25］Kanno Y，Rai T，Monoe K，et al.Possible association of cytotoxic T lymphocyte antigen-4 genetic polymorphism with liver damage of primary biliary cirrhosis in Japan［J］.Fukushima Med Sci，2006，52(2):79-85.

［26］Brian D，Juran EJ，Atkinson J，et al.Carriage of a tumor necrosis factor polymorphism amplifies the cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 attributed risk of primary biliary cirrhosis:evidence for a gene-gene interaction［J］.Hepatology，2010，52(1):223-229.

［27］Chua KH，Puah SM，Chew CH，et al.Study of the CTLA-4 gene polymorphisms in systemic lupus erythematosus(SLE)samples from Malaysia［J］.Ann Hum Biol，2010，37(2):274-280.

［28］Ulker M，Yazisiz V，Sallakci N，et al.CTLA-4 gene polymorphism of exon 1(+49 A/G)in Turkish systemic lupus erythematosus patientsnt［J］.Immunogenet，2009，36(4):245-250.

［29］Jury EC，F(xiàn)lores-Borja F，Kalsi HS，et al.Ehrenstein MR Abnormal CTLA-4 function in T cells from patients with systemic lupus erythematosus［J］.Eur J Immunol，2010，40(2):569-578.

［30］Sugimoto K，F(xiàn)ujita S，Yanagida H，et al.Clinical manifestations and analyses of the cytotoxic T-lymphocyte associated-4 gene in two Japanese families with systemic lupus erythematosus［J］.Clin Exp Nephrol，2008，12(2):149-154.