老年人股骨粗隆間骨折PFNA內固定術后康復治療

馮少平 江西省都昌縣人民醫院骨科 332600

股骨粗隆間骨折是一種老年人常見損傷,多為直接外力如跌倒所致。隨著老齡化社會的到來,其發病率明顯上升。因老年人常伴有不同程度的骨質疏松,易造成嚴重的粉碎性骨折,治療和運動康復訓練不當難以達到理想的功能恢復。目前隨手術技術水平的提高、內固定器材的改進、骨科運動康復觀念的重視和規范,對無手術禁忌證的老年患者均可手術治療。我院近兩年運用股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(p roximal femoral nail ax tirotation,PFNA)內固定、運動康復治療老年粗隆間骨折24例,獲得了滿意的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例患者中,男9例,女15例,年齡63～91歲,平均年齡 78.5歲。傷因：摔倒22例,車禍 2例。傷后0.5h～7d入院,平均6h。AO分型：A18例,A214例,A32例。Garden分型：Ⅱ型 3例,Ⅲ型 15例,Ⅳ型6例。合并心血管疾病 10例、呼吸系統疾病4例、糖尿病 2例、神經系統疾病3例,無合并癥者8例(有的患者有多種合并癥)。

1.2 運動康復治療方法

1.2.1 早期康復治療(入院時到手術前約1周內)。入院后立即行術前常規檢查,尤其是心肺肝腎功能檢查,進行初步評估。有合并癥者請相關科室診治,盡快控制合并癥。不用止血藥,不行骨牽引。訓練患者床上深呼吸、習慣床上大小便,指導患者做肢體功能鍛煉,特別是患肢趾、踝關節主動屈伸運動、股四頭肌和腘繩肌等長收縮運動,5～10次/d,間歇期行傷肢按摩,均以不增加患肢疼痛為準。術前常規做雙下肢血管彩超檢查及骨密度測定。

1.2.2 手術治療。入院后3～7d患者在硬膜外阻滯麻醉下,仰臥位臀部墊高30°,C-臂X光機下骨科手術牽引床牽引閉合復位。大轉子最外側向上做縱行切口5cm,切開皮膚、皮下組織、肌筋膜,縱行分開臀中肌,顯露大轉子最高點及外側。C-臂 X光機透視下置入PFNA。

1.2.3 術后康復治療(手術次日～術后4周)。術后第2天開始用CPM機進行患肢髖、膝、踝關節被動屈伸運動,30min/次,2次/d,患肢主動和被動運動相結合,以患者能忍受的疼痛、輕度疲勞感為度,輔以先后口服舒筋活血片、骨折挫傷膠囊、維D鈣片,骨鈦針靜注、降鈣素肌注,以利散淤活血、促進骨折愈合。術后7d拄雙拐傷肢免負重下地練習行走。

1.2.4 后期康復(術后4周后)。術后滿 4周即可行傷肢輕微負重拄雙拐行走,患髖關節做環轉運動。之后根據患者骨折愈合情況、體力及肌力恢復情況開出患肢運動康復處方,逐漸增加訓練量及傷肢抗阻訓練,直至完全去拐獨立行走。

2 療效評價及結果

2.1 評價 應用Claw son評估分級法,分級標準：Ⅰ級：骨折嚴重畸形愈合,不能離床或借助輪椅活動,髖關節功能受限,伴有持續性疼痛;Ⅱ級：骨折輕度畸形愈合,能借助雙拐步行,髖關節活動輕度受限,偶爾有疼痛,但可忍受;Ⅲ級：骨折無畸形愈合,能借助單拐步行,髖關節活動受限10°～20°,偶有不適或輕度的疼痛,生活可自理;Ⅳ級：骨折無畸形愈合,行走不需借助,無跛行,無關節活動受限。

2.2 結果 本組所有患者均得到隨訪,最短者3個月。術后定期行X線復查,直至骨折臨床愈合。骨折愈合平均時間3.1個月。Ⅱ級 2例,Ⅲ級 4例,Ⅳ級 18例。Ⅲ、Ⅳ級為優良,優良率約91.7%,2例術后因腦血管意外傷側肢體偏癱影響療效。本組圍手術期發生肺部感染2例、泌尿系感染1例,無1例內固定物松動、斷釘和哚出。無壓瘡、下肢靜脈血栓、切口感染。

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折發病率僅次于腕部骨折,但住院治療為老年骨折首位,以往多行非手術治療,因并發癥具有很高死亡率,常出現髖內翻、肢體短縮、外旋畸形,肌肉萎縮、關節僵硬,生活質量極差,現在非手術治療粗隆間骨折基本放棄[1]。近二十年改為手術切開復位內固定如鵝頭釘、動力髖(Dsh)鋼板、動力髁(Dch)鋼板、Ender釘、加壓滑動髖螺釘等內固定,均因對骨折斷端未達到有效固定發生旋轉、內翻,內固定物松動、退釘、斷釘、股骨頭部釘哚出等現象并不少見,手術后不能進行早期髖關節功能鍛煉和早期下地負重,影響了療效,上述手術內固定方法需切開復位,創傷大、用時長,老年人麻醉及手術風險均很大。目前大多數醫院對老年人股骨粗隆間骨折術前數天行骨牽引,臥床制動,易發生并發癥,有時錯失手術機會。

本組病例大數傷后24h內入院,入院后立即對患者各重要臟器功能進行檢查和評估,有合并癥者請相關科醫生及時診治、控制病情,不做骨牽引,同時做傷肢適量功能鍛煉。若患者健康狀況允許能耐受麻醉及手術治療,則入院第3天在硬膜外麻醉下行手術治療,運用骨科手術牽引床牽引能達到理想閉合復位,結合使用C-臂X光機很短時間能準確達到微創手術固定,股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(PFNA)是AO/SA IFQF針對股骨轉子間骨折患者多伴有嚴重的骨質疏松,為減少螺釘脫出等并發癥而將PFN加以改進的,使髓內固定能夠更安全有效[2]。

本手術切口小、閉合復位置入,符合微創原則,更具有力學和生物學優勢,固定效果好。操作簡捷,出血少,極大的減少了麻醉和手術風險。

由于創傷小,固定牢固,所以術后第2天即可對患者行運動康復治療。運用運動康復安全性評分法評定[3],均達到70分以上,屬運動康復安全范疇,制定安全運動處方。早期進行康復鍛煉,包括傷肢的髖、膝、踝關節主動和被動功能鍛煉,大大的減少了并發癥的發生。術后的康復訓練,可改善各關節活動度,防止關節僵化,促進下肢血液循環、水腫消退,避免血栓形成,加快組織修復,促進肌體恢復和骨折愈合[4]。術后4周即可行傷肢輕微負重拄雙拐行走,較其他治療方法早。本組病例無下肢靜脈血栓形成,切口無感染,內固定物無松動,骨折愈合快,功能恢復好,明顯優于其他內固定物方法的病例。

筆者認為老年人粗隆間骨折,尤其是骨質疏松明顯患者,無須骨牽引,若無手術禁忌宜盡早行閉合復位PFNA內固定,術后次日行運動康復,同時輔以藥物促進骨折愈合、抗骨質疏松等治療,是目前治療老年粗隆間骨折較好的方法。

[1] S.Terry Camale,主編.坎貝爾骨科手術學〔M〕.第9版.盧世壁,主譯.濟南：山東科學技術出版社,1998：2134.

[2] 于長隆,主編.骨科康復學〔M〕.北京：人民衛生出版社,2010：613.

[3] 戴閩,主編.實用骨科治療與康復〔M〕.北京：人民衛生出版社,2007：45.

[4] 馬勇.老年人股骨粗隆間骨折內固定術后的康復治療〔J〕.實用醫技雜志,2007,6(16)：2207.