剖宮產對母親的影響

朱宏偉

天津市薊縣人民醫院 301900

近10年來國內外剖宮產率廣泛上升,已成為產科學界的突出問題,引起國內外的廣泛關注[1]。我國的剖宮產由20世紀60年代的3%上升到1998年的22%,個別單位竟達 40%[2]。李娟清等[3]報道,2000年浙江省、江蘇省剖宮產率分別為45.6%、43.2%,個別醫院達67.5%。都超出世界衛生組織規定的剖宮產率必須在15%以下的規定。文獻報道表明,近年來剖宮產率上升主要為社會因素[4],分析其原因為：產前教育和圍生保健相對不足,孕婦及家屬對自然分娩益處及剖宮產并發癥認識不足。隨著剖宮產率的增高,各種并發癥的出現尤其是遠期影響也逐漸顯現,現將有關剖宮產術對母親的影響進行綜述。

1 一般影響

剖宮產手術后產婦的組織生理、組織代謝、胃腸功能、電解質平衡等方面都有很大的變化。目前多采用局麻和硬膜外麻醉,由于硬膜外麻醉腹肌松弛,部分交感神經阻滯,有效血容量下降,再加上下腔靜脈壓迫,血壓更易下降,故易發生仰臥低血壓綜合征。還有發生麻醉意外的危險;術后胃腸功能恢復前只能進流食,往往還需通過補液來補充日常需要量,術后保留尿管還有泌尿系感染的可能,產褥期罹病率剖宮產比陰道分娩高15%～20%。

2 產時、產后出血

產時、產后出血是剖宮產比較嚴重的常見并發癥,其出血常見原因有[5]：(1)胎盤因素所致剖宮產出血;(2)宮縮乏力所致剖宮產出血;(3)軟產道裂傷所致剖宮產出血(多發生于下段橫切)。我國常用的剖宮產術方式是子宮下段橫切口。妊娠晚期的子宮往往右旋,切開時未能將子宮扶正,容易使子宮切口偏向左側,致使左側血管易受損傷,也可因醫生手法粗暴,造成子宮下段切口撕裂,部分組織回縮,止血不徹底,造成出血。由于局部解剖的特點,在做子宮下段橫切口時會把下斜行的子宮動脈分支切斷,致使切口處尤其是切口下緣供血不足,造成切口愈合不良。如切口位置高,多見于擇期剖宮產,子宮下段形成不好,切口選擇在宮體與子宮下段交界處,切口上下緣厚薄相差懸殊,縫合時容易對合不佳,妨礙切口愈合。如果切口過低,子宮頸部90%為結締組織,愈合能力差,如縫合過密更易導致缺血,而愈合不良。這往往是造成剖宮產術后子宮切口裂開致晚期產后出血的原因[6]。且較陰道分娩晚期出血率高,剖宮產的出血量均比陰道分娩高1～3倍。據報道：一組陰道分娩總數20555例,有18例發生晚期產后出血,發生率為0.09%,剖宮產總數7842例,有24例發生晚期產后出血,發生率為 0.31%[7]。上述充分說明剖宮產出血率高于陰道分娩,因此要嚴格掌握剖宮產指征,合理選擇剖宮產。

3 產后感染

隨著手術方式的改進、剖宮產技術更加嫻熟、手術時間縮短以及麻醉水平的提高和抗生素的應用,提高了剖宮產的安全性,避免了過去復雜的陰道助產給母兒帶來的損傷,使剖宮產率隨之提高[8]。但產后感染的危險仍高于陰道分娩7～8倍,此種事實隨剖宮產率增高更顯重要。特別是胎膜早破、產程延長、術前陰道及肛查過多、子宮手術創傷、手術時間過久、術中出血超過800ml、母親貧血等,均使感染危險性進一步增加。有不少學者對有感染和潛在感染的產婦提倡橫切口腹膜外剖宮產術,由于手術不在腹膜內操作,術后腸蠕動恢復快,腹痛較下段剖宮產輕,術后近期合并癥及遠期后遺癥少[9],對早期破膜繼發宮內感染的病例是比較適應的。但也有其缺點：(1)子宮下段暴露不夠寬敞,從切皮到胎兒娩出時間明顯較腹膜內剖宮產長,產鉗助產率高。(2)手術時對膀胱三角區部位操作的刺激,術后尿潴留率也較高。(3)手術時間長,同等條件下感染的機會也大。如操作不熟練,在切開膀胱前筋膜或在分離膀胱與腹膜時易損傷膀胱。因此,也應審慎實行。天津市曾報道嚴重感染7例中就有2例死于化膿性腹膜炎,此外,術后子宮可與腹壁切口感染形成子宮腹壁瘺。因此,曾為產婦死亡主要原因的感染而今成為剖宮產的嚴重并發癥,威脅著產婦的健康。

剖宮產后最常見的感染是子宮內膜炎,其診斷標準為：發熱(體溫＞38.4℃,連續2次,間隔在4h以上),子宮觸痛,周圍靜脈血培養或子宮腔培養有細菌生長。而且應該排除鼻、喉、泌尿道、肺等其他部位的感染。Gibbs報道413例剖宮產患者中160例手術部位感染的均有子宮內膜炎,感染率為38.7%,Haggluud報道321例剖宮產感染率為20%,其中計劃性手術感染率9%,而急癥手術感染率25%,在這類病例中,似乎破膜是感染的重要因素。Cunnyigham報道265例剖宮產分娩的婦女,發現破膜的時間與產后感染及術后感染率及術后感染嚴重性兩者均有明顯關系。國內報道剖宮產術后晚期產后出血患者最終做子宮切除的術后病理報告也都有急性或慢性子宮內膜炎。我院也曾有2例晚期產后出血病例致子宮切除,術后病理為子宮切口處組織壞死,急、慢性子宮內膜炎。

4 子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠

子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠是一種少見的異位妊娠,是剖宮產嚴重的遠期并發癥之一,由于其臨床癥狀隱匿,容易誤診,導致子宮破裂、大出血和子宮切除等,嚴重威脅患者的生殖健康[10]。早在1924年,Pen報道受精卵種植在子宮瘢痕處,此后70年的報道甚少;但近10余年來,此癥報道漸多,剖宮產數量增加是此病流行病學變化的主要原因[11]。目前,隨著剖宮產率的遂年上升,剖宮產切口瘢痕處妊娠已不再少見,該病危險性眾所周知,如何早期明確診斷、合適的治療已成為一個重要的實際問題[12]。有剖宮產史的婦女,再次妊娠時,胚胎著床在前次手術瘢痕處,隨著妊娠的進展,絨毛與子宮肌層粘連植入,嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂,導致子宮切除,甚至危及生命;如果誤診,而行刮宮術,可導致大出血[13]。北京協和醫院的最新資料顯示[14],其發生率為1∶1221,占異位妊娠的1.05%,平均發病年齡31.4歲。隨著醫療水平的提高,此病的診斷率不斷提高,決非罕見病例。

5 其他并發癥

剖宮產術時羊水由開放的子宮血竇進入母體循環,導致羊水栓塞。近年來有報道剖宮產出現下肢靜脈血栓,也可在肺、腦、心臟以及其他臟器的動脈內發生血栓栓塞,我院94年曾有1例高齡初產婦于剖宮產術后5d猝死于肺栓塞。有人統計剖宮產術后靜脈血栓發生比陰道分娩高2～10倍,雖然剖宮產的產婦死亡率很低,但剖宮產術的風險遠大于陰道分娩。美國國立衛生研究所報告剖宮產產婦死亡率為陰道分娩的4倍。近年來,因剖宮產率的升高腹壁切口子宮內膜異位癥患者也明顯增多,據報道：剖宮產術后婦女腹壁切口子宮內膜異位癥發病率為0.8%[15],盆腔粘連及不孕癥也較陰道分娩升高,因剖宮產術后子宮內膜炎性改變,再次受孕后底蛻膜往往發育不全、血供減少,使胎盤面積擴大,前置胎盤發病率升高。因子宮瘢痕處內膜有缺損受精卵在缺損處著床不能充分蛻膜化,絨毛侵入子宮肌層造成胎盤植入。隨著剖宮產率增加,有剖宮產史的婦女再次妊娠比例也呈上升趨勢,若子宮切口愈合不良,妊娠晚期或分娩期發生子宮破裂的危險也在增加[16]。

綜上所述,盡管剖宮產在一定程度上降低了圍產兒死亡率,但由于可產生多種并發癥對母親影響較大,決不可盲目放寬剖宮產指征。時春艷等[17]提出剖宮產術后陰道試產50%是成功的,陰道試產絕對危險性很小,而有陰道分娩史的剖宮產術后選擇陰道分娩子宮破裂發生率明顯下降。由此可見并非1次剖宮產,次次剖宮產。因此,在分娩過程中,應嚴密觀察產程,充分與患者溝通,幫助患者樹立陰道分娩的信心,產程中密切監測母兒情況,及時發現異常并及時處理。尤其在頭位難產中,若能即早發現,積極處理,也可向順產方向發展[18]。適時掌握手術時機,既不操之過急濫用剖宮產術,也不盲目等待,才能更好地降低剖宮產率,提高圍產期保健水平。

[1]張堅,李萍,謝靜燕,等.5年剖宮產手術指證變遷的因素分析〔J〕.實用婦產科雜志,2007,23(1)：60-61.

[2]張振鈞,劉棣臨.剖宮產學術研討紀要〔J〕.中華婦產科雜志,1990,25(1)：2.

[3]李娟清,石一復.七省市剖宮產率調查分析〔J〕.中華圍產醫學雜志,2006,9(5)：306-308.

[4]董曉霞,林曉華,王佐.5年剖宮產指征變化分析〔J〕.實用婦產科雜志,2009,25(4)：247-249.

[5]曹珍修.剖宮產出血和感染的防治要點〔J〕.實用婦產科雜志,1996,12(1)：10.

[6]葉奇生,周劍.剖宮產術后陰道流血44天〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2009,25(6)：475.

[7]姜桂英.晚期產后出血42例臨床分析〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,1997,13(4)：231.

[8]李曉瓊,王品霞,崔建華.剖宮產率及剖宮產指征10年變化及與圍產兒死亡率的關系〔J〕.中國婦幼保健,2007,22(5)：647.

[9]蘇應寬,劉新民,主編.婦科手術學〔M〕.第 2版.北京：人民衛生出版社,1993：433-436.

[10]蔡美玲,祝亞平,萬小平.子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠診治進展〔J〕.現代婦產科進展,2009,18(3)：232-234.

[11]Rotas M A,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies：etiology,diagnosis,and management〔J〕.Obstet Gynecol,2006,107：1373-1381.

[12]May mon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication 〔J〕.Hum Reprod Update,2004,10：515-523.

[13]高業武,王萍.子宮下段瘢痕處妊娠誤診致大出血2例報道〔J〕.現代婦產科進展,2008,17(9)：718.

[14]Jiao LZ,Zhao J,Wan XR,et al.Diagnosis and treatment of cesarean scar preg nancy〔J〕.Chin Med Sci J,2008,23：10-15.

[15]Hensen JH,Van Breda,Vriesnan AC,et al.Abdominal wall endometriosis：clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography〔J〕.Am J Roentgenol,2006,186(3)：616-620.

[16]廖予妹,耿正惠.中國剖宮產現狀及其遠期影響〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8)：630-632.

[17]時春艷,楊慧霞.剖宮產術后陰道分娩與子宮破裂的發生〔J〕.中華婦產科雜志.2009,44(1)：68-70.

[18]曹澤毅,主編.中華婦產科學〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社,2004：798-810.