26例采用經椎弓根空心椎體植骨器行椎體內植骨治療胸腰椎骨折的護理

雷海英 湖南省桂陽縣第一人民醫院護理部 424000

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷,其治療目的是恢復和維持脊柱正常序列,重建脊柱的穩定性,防止后凸畸形和遲發性癱瘓發生,而患者最終的功能恢復依賴于骨折愈合的質量[1]。如不進行有效的植骨重建,則可能在晚期發生骨折椎體的塌陷或內固定疲勞失敗及矯正度的丟失[2]。我科自2008年5月-2010年10月對26例中重度胸腰椎骨折行后路手術復位、減壓(或不減壓)、錐弓根釘系列(AF,USS)內固定,同時采用自行設計的經椎弓根空心椎體植骨器行傷椎椎體內植骨,治療、護理效果滿意,現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者,男 19例,女 7例;年齡20～63歲,平均年齡35.8歲。致傷原因：高處墜落傷12例,交通傷9例,壓砸傷5例。骨折節段：T127例,L19例,L27例,L33例。按照Denis分型：A型 2例,B型 9例,C型 4例,D型7例,E型4例。傷椎椎體楔形變,脊柱后凸畸形10°～43°,平均33.7°。術前神經功能按Frankel分級評分：A級 3例,B級9例,C級6例,D級5例,E級3例。受傷距手術時間為8h～10d,平均3.2d。26例患者均采用后路手術復位,錐弓根釘系列內固定,經椎弓根傷椎椎體內植骨,L1及L1以上15例行椎板切開減壓,4例沒減壓,7例T12行椎弓根部分切除側前方減壓,18例行橫突間或椎板植骨。

1.2 經椎弓根空心椎體植骨器的設計 經椎弓根空心椎體植骨器由導針、小導錐、大導錐、植骨套管、植骨棒、小限定卡及大限定卡組成,導針粗215 mm,帶刻度,小導錐為空心,表面帶刻度,外徑515 mm,內徑215 mm,大導錐與小導錐結構相同,其區別是大導錐外徑為615 mm,植骨套管外帶刻度,外徑615 mm,內徑515 mm,末端為45°斜口,植骨棒外帶刻度,粗515 mm,小限定卡內徑為515mm,大限定卡內徑615mm。大小導錐、植骨套管均在導針引導下進入椎體,大小限定卡保持器械進入椎體內的精確深度。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理。心理護理貫穿于治療護理的全過程。胸腰椎骨折一般發病突然,患者沒有心理準備,從一個健康人成為一個患者的角色轉變,加之臥床修養的時間長,需要家人照顧,同時擔心手術能否成功,效果是否好,是否會發生后凸畸形和遲發性癱瘓,尤其是自費患者,怕花了錢治不好病,顧慮重重,對生活及預后的憂慮會對患者產生巨大心理壓力。針對以上情況,責任護士注重于患者各階段的心理反應,思想活動,及時給予安慰、解釋,講解手術的必要性、目的,手術的簡要過程,消除了患者的緊張、焦慮情緒,使其主動配合手術。

2.1.2 臥床休息與臥床排便訓練。為緩解腰背肌緊張,術前囑患者減少行走活動,盡量臥床休息,術前訓練患者床上大小便,以適應術后長時間的臥床需要。

2.1.3 自體髂骨取骨準備。術前向患者講解術中需自體髂骨取骨。自髂后上嵴取骨植骨,將完整的骨塊用于嵌入峽部裂處,以促進骨融合。其中4例患者怕取骨后影響該處髂骨愈合。經及時宣教、解釋后同意自體髂骨取骨。術前做好了手術區及取骨區的常規備皮工作,術后取得了患者很好的配合。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征觀察。手術回房后給予多參數監護、吸氧,密切監測和記錄患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,直至平穩。

2.2.2 引流液的觀察。所有患者傷口都放置了負壓引流。妥善固定引流管,保持持續負壓引流狀態。每班嚴密觀察負壓引流的顏色、性狀、量,正常引流量為50～400m l/d,色淡紅,若引流量大于400m l/d,色鮮紅,應及時處理,術后 24～72h引流量≤50m l,可拔管。經常檢查引流裝置有無漏氣現象,及時傾倒、記錄引流量,防止堵管及逆行感染,確保有效引流。

2.2.3 神經功能觀察。術后麻醉清醒后,觀察患者雙下肢感覺、運動及循環情況,牽拉尿管檢查膀胱是否有感覺。如有神經壓迫癥狀呈進行性加重,應立即報告醫生給予處理。本組未出現肢體感覺異常。

2.2.4 密切觀察取骨處切口情況。取自體骨通常是從髂后上嵴取松質骨,容易造成滲血,術后該處可用0.5kg重的沙袋壓迫止血,要密切觀察傷口敷料的顏色,如滲血多應及時處理。

2.2.5 正確翻身及體位護理。術后去枕平臥4～6h,待血壓、脈搏平穩后即可翻身,防止脊柱扭轉?？刹扇∽?5°→平臥→右45°的方法,每2小時更換體位 1次,采取2人翻身法。本組無1例因翻身不當而產生并發癥。

2.3 康復鍛煉和飲食護理

2.3.1 早期階段。術后24h指導患者進行股四頭肌等長收縮和踝關節背伸、跖屈訓練,每個動作保持收縮狀態5s,然后放松5s,同時練習直腿抬高訓練,防止神經根粘連,逐步增加患者的訓練強度和活動時間,以不感到疲勞為宜。飲食宜清淡,以消腫化淤為主,忌盲目補充鈣質,忌多吃肉、骨頭,有人以為骨折以后多補充鈣質可以加速斷骨的愈合,其實對于長期臥床的骨折患者,有引起血鈣增高的潛在影響,而同時伴有血磷減低[3],根據病情和醫囑加強功能鍛煉就能促進骨對鈣的吸收利用,加速斷骨愈合。

2.3.2 后期鍛煉。患者切口拆線后,指導開始腰背肌鍛煉,目的在于增強腰背肌的肌力,使肌肉韌帶的彈性恢復,保持腰椎生理前凸,維持脊柱的穩定性。具體鍛煉方法為五點支撐法：仰臥位,先屈肘伸肩,而后屈膝、伸髖,同時收縮背伸肌,以雙腳雙肘及頭部為支點,使腰離開床面。每天堅持鍛煉10次,2周后改為三點支撐法,即雙肘屈曲貼胸,以雙腳及頭枕為三支點,使整個身體離開床面,堅持每天數10次,最少堅持4～6周,下床后仍應繼續堅持鍛煉腰背肌,最少堅持半年以上[4]。飲食由清淡轉為適當的高營養補充,可多喝點骨頭湯、田七煲雞、動物肝臟等。

2.3.3 加強基礎護理,預防并發癥。椎體間融合穩定約需要8～12周。椎弓根螺釘固定加后路椎體間植骨過早起床有引起內固定松動及植骨塊脫落的可能。術后囑患者臥床休息,臥床期間,指導患者在床上做上肢及擴胸運動,增加胸部的活動及肺的功能鍛煉,加強基礎護理,保持床鋪平整干燥,協助患者翻身、拍背,按摩骨突隆處并在骨突出部位加用海綿墊及氣圈;活動同時囑進行深呼吸,自我調整呼吸運動,做有效咳嗽;多飲水,定時開放尿管,給予膀胱沖洗;指導患者進易消化、高熱量、高蛋白、含纖維豐富的飲食,每天定時做腹部順時針按摩,以促進腸蠕動,減輕腹脹及便秘。本組無1例發生褥瘡、便秘及泌尿、呼吸系統的并發癥。

3 出院指導

出院后患者臥硬板床,繼續加強腰背肌功能鍛煉,增強脊柱的穩定性。半年內佩帶腰圍支具,避免彎腰、提抬重物和負重。每月復查X片,直至植骨融合。加強營養,調節飲食,保持良好的心態。

[1] 唐天駟,俞杭平.進一步提高我國胸腰椎損傷的臨床診治水平〔J〕.中華創傷雜志,2002,18(1)：7.

[2] Bridwell KH,Dewald RL.The tex tboo r of spinal surgery〔M〕.2nd ed.Philadelphia：Lippin cott-Raven,1997：971.

[3] 姚樹清.長期服用碳酸鈣對透析患者血鈣磷的影響〔J〕.中國誤診學雜志,2004,(9)：1445-1446.

[4] 房曉軍,孫宏慧,范清宇.椎弓根內固定治療腰椎滑脫的康復護理〔J〕.護理學雜志,2003,18(4)：307.