冠狀動脈支架置入術后抗凝治療的觀察與護理

陳嘉妍 陳仙秀 湛江中心人民醫院心血管內三科,廣東省湛江市 524037

經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)加冠狀動脈內支架置入術(CS)可顯著減小冠狀動脈急性閉塞和再狹窄的發生率,已成為當前治療老年冠心病安全有效的方法[1],術后抗凝劑的合理使用及護理直接關系到手術的成敗[2]。因此,術后有效的抗凝治療可防止急性、亞急性支架血栓形成,我科自2009年4月-2010年4月共對38例冠心病病人施行PTCA+CS及抗凝劑的使用,術后未發生各類出血及急性或亞急性支架血栓等并發癥,現將抗凝治療的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年4月-2010年4月在本病區接受支架植入術的病人,年齡55～83歲。男24例,女14例,其中安裝1個支架16例,2個支架10例,3個支架以上12例。急性心肌梗死26例,心絞痛7例,冠狀動脈綜合征5例,合并高血壓32例,糖尿病6例。

1.2 手術方法 手術為經股動脈或橈動脈插入帶有支架的球囊導管,至冠狀動脈狹窄段,支架釋放后,加壓擴張球囊,支架釋放壓力為 6～10個大氣壓(ACM),時間為30～60s,自膨脹支架及球囊擴張支架在置入后酌情給予中至高壓力(10～15ACM)再擴張,借助球囊擴張的壓力使管腔內的粥樣斑塊被壓縮、裂解、血管重構,達到血管即時再通的效果。

1.3 抗凝方法 本組病人術前口服硫酸氫氯吡格雷片(波立維)225mg、拜阿司匹林片0.3g、阿托伐他汀鈣片(立普妥)40mg。術中按操作時間給肝素。一般先給予3 000IU靜滴,手術延長1h追加1 000IU。術后平臥,股動脈穿刺點沙袋壓迫6h,動脈鞘于術后6～8h拔管,橈動脈予彈力繃帶加壓包扎,拔管后6h給予低分子肝素鈉(法安明)5 000U,下腹部皮下注射,每12小時1次,連用 7～14d,同時口服波立維片75mg,1次/d或吡索格爾(泰嘉片)75mg/d,拜阿司匹林0.1g,1次/d。前者服用12個月,后者終身服用。

2 觀察與護理

2.1 出血的觀察和護理 術后6～12h抗凝藥的應用,可增加全身出血的危險[3]。一方面與藥量有關外,另一方面取決于細心護理和精心的觀察,所以病人回病房后給予平臥,保持術側肢體伸直制動,加強巡視,定時檢查傷口有無出血、滲血,鞘管有無移動或脫落等。以往術后24h即下地或過早活動,易發生穿刺部位皮下血腫。因此采取拔管后8h內手術肢體完全制動,絕對平臥24h,48h內可在床上活動,48h后可做輕微活動,72h后可下床活動,此后無1例皮下血腫發生。如出現滲血,立即予手指用力壓迫穿刺點直到止血后重新包扎。整個過程注意觀察病人的面色及血壓,防止因出血引起低血容量性休克。

2.2 血栓的觀察和護理 支架術后急性或亞急性支架血栓是支架術的一個嚴重并發癥,一般發生在植入支架后24h及2周內[4],因此術后注意合理的抗凝治療。凡術中支架擴張未達到理想造影結果者、高凝狀態、植入多個支架者,需嚴密監測KPTT(凝血酶原時間),加強抗凝治療。有效抗凝指標是：術后24h KPTT要達到并維持在正常值的2倍。筆者根據KPTT檢測結果,合理使用抗凝藥物。使用抗凝藥物時,應嚴密觀察心電圖變化,如有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并發癥,發現異常,及時報告,如有心絞痛復發,預示支架內血栓形成或冠脈急性再閉塞。需高度重視,對血壓不穩定者每15～30m in測血壓1次,穩定后改為每小時1次。本組有1例病人術后當天出現心絞痛,血壓 90/50mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),心電圖示ST段抬高0.5mv,經冠脈造影證實是冠脈急性再閉塞,經及時處理,冠脈再通。所以,需觀察有無其他各系統血管的血栓形成,如意識改變及足背動脈搏動情況。

2.3 抗凝治療教育和心理護理 因支架是一種金屬異物,椐據其結構和組成的因素,有必要進行抗凝治療。應認真向病人介紹有關抗凝治療的必要性、本身存在的危險。手術前應解釋病情和治療方案,減輕心理壓力,消除其緊張、恐懼的情緒。抗凝藥在應用過程中,引起出血的可能性很大,病人必須了解出血的體征及情況,如皮下出血、血尿、口腔黏膜、黑便等,同時還有一些影響抗凝療效的因素,如酒精飲料、復合維生素、維生素K等,病人應避免服用,如病人看牙病時,應告知牙醫,說明病人正在接受抗凝治療。指導病人按時服用抗凝藥物,了解藥物的作用及副作用,定期復查凝血酶原時間和出凝血時間,注意血凝狀態變化。

2.4 出院指導 每位病人所要求的出院教育內容不盡相同,但非常重要。應詳細介紹各種藥物的作用和副作用,說明正確服藥的重要性并指導服藥。用藥期間定時監測血小板數、白細胞數,觀察有無淤點、淤斑、牙齦出血、黑便、血尿等。擴張冠脈、抗凝、降血脂、血壓治療的常用藥物如拜阿司匹林、倍他樂克、立普妥,需長期服用,不隨便停藥、漏服,以穩定斑塊,減輕心臟負荷,降低心臟耗氧量,避免危險因素,勸其戒煙,煙中的尼古丁可引起冠狀動脈痙攣,使心肌缺氧。現在我們已為病人提供有關服藥、飲食、活動等書面資料,以增加出院后病人和家庭成員的護理知識,如低膽固醇飲食、停止吸煙和堅持適度鍛煉,告知病人冠狀動脈再狹窄與活動無關,以消除病人常以為活動對狹窄有影響的顧慮,告知他們有疑問時可打電話給醫生或護士。堅持半年內每月復查1次,半年后每3～6月復查 1次,以便及時調整藥物用量,及時發現并發癥,及時處理。

[1] 韓仲巖.實用腦血管病學〔M〕.上海：上海科學技術出版社,1994：388.

[2] 顧沛.外科護理學〔M〕.北京：科學出版社,2000：108.

[3] 楊麗英,馬均華,張藝.冠狀動脈腔內成形術病人的護理〔J〕.第三軍醫大學學報,1995,17(3)：275.

[4] 高潤霖.正確應用冠狀動脈內支架植入術〔J〕.中華心血管病雜志,1996,24(5)：330-331.