產科失血性休克51例臨床分析

官曉斐 李秀君

濰坊醫學院附屬平度人民醫院,山東省平度市 266700

產科失血性休克是由于產后出血處理不及時、措施不當或失敗所發生的嚴重并發癥,是產婦死亡的主要原因。由于產后出血發病急,出血兇猛,病情進展迅速,極易發展為難治性產后出血,最終導致失血性休克的發生,嚴重者危及患者生命。本文對我院5年來產科失血性休克51例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2005年1月-2010年5月共收治≥28周產婦發生產科失血性休克51例,其孕周平均為 29+2～41+5周,年齡 20～42歲,經產婦32例,初產婦19例,陰道分娩19例,剖宮產共32例。平均產檢次數3～7次。

1.2 方法 產科失血性休克診斷標準[1]:患者出現異常興奮、譫妄或反應淡漠、遲鈍、昏迷,脈搏小于50次/min或大于120次/min,脈壓差＜30mm Hg(1mmH g=0.133kPa),過度換氣,尿量＜30m l/h,有2項以上表現即可診斷。用容積法、面積法結合估算患者出血量,轉入我院患者出血量根據臨床表現、休克指數來判斷(休克指數=脈率/收縮壓)。51例患者中出血量 750～1 500m l 25例,1 500～2 000m l 14例,＞2 000m l 12例。

2 結果

2.1 失血性休克病因 胎盤因素引起的難治性產后出血20例、宮縮乏力引起的難治性產后出血31例。

2.2 剖宮產指征 剖宮產32例,前置胎盤產前出血11例(其中1例為兇險性前置胎盤),4例胎盤早剝,1例臀位足先露,19例重度子癇前期。

2.3 搶救方法 一經診斷則立即給予心電監護、面罩吸氧(必要時氣管插管)、同時開放2條以上靜脈通道,在備血同時加強心、肺、腎功能監護下,快速補液,及時給予輸血治療。對于產前出血患者,積極補充血容量抗休克同時立即行手術去除病因(13例行剖宮產,2例行毀胎術)。對產前出血在抗休克的同時考慮適時終止妊娠。對產后出血,針對病因采取相應措施。宮縮乏力:按摩子宮,靜脈滴注縮宮素,米索前列醇口服及直腸給藥;若為胎盤粘連或殘留,則及時行人工剝離胎盤或清宮術,軟產道裂傷及時修補止血。對剖宮產術中出血者,按摩子宮、熱鹽水紗布熱敷子宮或8字縫合開放血竇、干紗布壓迫胎盤剝離面、B-lynch縫合術、子宮動脈栓塞術等。經以上搶救措施無效,難治性產后出血癥狀加重,患者休克不改善,并發DIC危及產婦生命時,則行子宮切除或子宮次全切。

2.4 對母兒影響及預后 死胎2例。產婦繼發貧血42例(82.35%),產褥病率、產褥感染共 10例(19.61%)。腎功能不全1例。本組子宮切除5例(其中1例剖宮產術中出血,先行B-lynch縫合術,術后繼續出血,再次手術行子宮切除),子宮次全切除2例。死亡2例,其由院外分娩后子宮收縮乏力轉入,雖經緊急綜合搶救并行子宮次全切除,但因入院時已處于休克晚期,機體嚴重缺氧缺血,并發DIC及多器官功能衰竭搶救無效死亡。1例患者系瘢痕子宮合并前置胎盤,產前檢查未發現患者系兇險性前置胎盤導致術前準備不充分,患者術中出血洶涌死亡。

3 討論

產科失血性休克是因短時間內快速大量丟失血液,引起循環血量劇減,特點是靜脈壓低、心動過速、外周阻力增加,嚴重時血壓、心率下降,無尿,意識喪失,酸中毒,如搶救不利易產生各種并發癥,甚至引起死亡。對顯而易見的各種產前大出血如前置胎盤易引起重視,而對潛在性內出血缺乏直接警惕,如各種原因發生的“胎盤早剝”多缺乏典型的臨床表現,易誤認為臨產,忽略內出血的存在。而分娩后宮縮乏力、產道裂傷等引起的少量、持續出血易被認為正常,而未及早采取應急措施,以上均致失血過多、消耗過多的凝血因子導致發生難治性產后出血[1],最終導致失血性休克的發生,造成器官衰竭甚至產婦死亡。因此對產前、產后出血均應加強母體監護。一旦發生產前出血應及時采取合理的積極措施,適時終止妊娠。產前休克雖然緊急分娩可以降低胎兒死亡率,但也可能進一步加重尚未穩定的孕婦的危險,因此決定分娩的方式及時間十分重要。應首先考慮母親的利益。經積極地搶救,母體狀況獲得穩定后采取合理的分娩方式終止妊娠。一旦發生產后出血應多觀察、早發現、早行動,恢復血管內容量,及早清除殘留胎盤、修復損傷的軟產道、加強子宮收縮、按壓子宮、子宮動脈結扎或栓塞、B-lynch縫合術[2]等保守手術治療方法,避免發展為難治性產后出血,尤其不要因為過多的猶豫使病情發展成為失血性休克狀態。一旦患者呈現失血性休克加重狀態,果斷及早行子宮全切或次全切除是阻斷出血、搶救產婦生命的有效措施。但子宮對女性而言不僅僅是生育器官,還是內分泌器官,故應嚴格把握指征。

目前,B-lynch縫合術及其各種改良術式及子宮動脈栓塞術等介入技術的推廣和成熟,大大減少了子宮切除率,為生育期婦女盡可能的保留了生殖內分泌器官。

B-lynch縫合術及其各種改良術式在臨床中得到廣泛的應用,其優點是術中一旦發現患者有出血傾向,待藥物保守治療療效欠佳后即可實施,并且術中即可觀察對子宮出血的治療效果,但缺點是對子宮下段的出血療效欠佳。子宮動脈栓塞術需要患者首先積極抗休克治療,待患者一般情況改善后才能實行,且需要一定的醫療設備和醫務人員的技術水平。若經以上兩種術式積極治療,經積極救治后病情無改善或逐漸加重者,應采用手術時間短、操作簡單的子宮次全切除術,可快速救治產科出血,減少母體嚴重并發癥的發生。但對于羊水栓塞、子宮破裂累及宮頸、前置胎盤或并發DIC嚴重影響子宮下段收縮,出血難以控制的病例,則行全子宮切全子宮切除或除為宜[3]。且不可因為只想給患者保留子宮而猶猶豫豫導致錯失搶救時機。

產科失血性休克監測與處理不當可發生多器官功能障礙,最終患者死亡,是孕產婦死亡的首要原因[4,5]。因此強調及早發現、及早恢復血容量的重要性。有效的血流動力學變化監測、及時有效循環血容量補充、快速對因處理是提高產科休克患者救治成功的關鍵。一旦患者出現明顯失血較多或休克征象,應迅速確定出血原因并阻止繼續出血,并糾正由出血引起的凝血機能障礙,止血和糾正休克必須同時進行,保證及時正確有效輸液、輸血。對失血性休克的治療體會筆者總結為:(1)生命支持措施(維持液體、血量、呼吸、血壓等生命基本參數正常);(2)處理原發病(盡量消除引起DIC的病因);(3)恢復正常血漿凝血因子水平,補充血小板及凝血因子。合理抗炎預防感染;并且強調及時識別難治性出血并及早果斷采取相應措施的重要性。

另外,對于產科失血性休克筆者認為防勝于治,因此需要不斷地提高產科醫生業務水準及加強孕婦保健意識。其中提高孕產婦的自我保健意識尤為重要。在發生休克的患者中有23例產婦未行產前檢查,其中19例為經產婦。其余28例產婦其產檢次數多在4次左右,而且多數僅僅把B超檢查當做產檢。多數孕婦的自我保健意識差,不能為分娩過程提供完整有效的輔助檢查,在一定程度上延誤休克的搶救。還有少數患者由于家庭經濟條件不良未行產前檢查,孕期時發生子癇前期、糖尿病、前置胎盤尤其是兇險性前置胎盤等合并癥、并發癥不能及時診治或為分娩提供足夠有效的參考,導致分娩危險風險增加。因此要強調產前檢查對孕婦分娩的重要性。

總之,產科失血性休克危急重癥救治,需要對患者綜合評估并及早識別難治性產后出血、熟練掌握急救程序,穩健果斷,迅速制定治療方案,采取及時有效救治措施,盡快控制出血,盡可能在最短時間內獲得輸血,保持氧分壓,保護重要器官功能,積極防治并發癥,只有這樣才能確保母親及胎兒有最好的預后。

[1] Kw ast BE.Postpartum hem orrhage:its contribution to maternalm ortaku ty〔J〕.M idwigery,1991,7:64-70.

[2] 黃謹,顧美皎.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2004,20(6):343.

[3] 段濤.產后出血[J].現代婦產科進展,2007,16(3):161.

[4] 陳敦金,許波.產科失血性休克的血液動力學監測及補液治療〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,2007,23(3):171-173.

[5] 于威威,吳琦嫦,王宏.20例難治性產后出血臨床分析〔J〕.中國婦幼保健,2007,34:4812.